鄭述銘 林新鋒 許建強

經(jīng)皮氣管切開技術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)患者重要的床旁救治技術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點[1,2]。而采用傳統(tǒng)的講解和示范教學(xué)法進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)教學(xué)，氣切準(zhǔn)確性差，學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度慢且滿意度低。隨著對醫(yī)療技術(shù)的深入探究，臨床上采用更多樣的教學(xué)方法，包括采用帶有可錄像的可視屏幕的電子纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切開技術(shù)教學(xué)，及應(yīng)用臨床實踐指南核對表來規(guī)范教學(xué)[3]。為了提高ICU輪轉(zhuǎn)醫(yī)師掌握經(jīng)皮氣管切開術(shù)，本文采用可視化技術(shù)聯(lián)合臨床實踐指南核對表與傳統(tǒng)的教學(xué)法進(jìn)行比較。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年10月～2019年10月在筆者醫(yī)院ICU學(xué)習(xí)經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作的50位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，隨機(jī)分為實驗組和對照組，各25例，其中實驗組男性13例，年齡22～31歲，女性12例，年齡21～29 歲，平均年齡27.23±0.58歲；對照組男性15 例，年齡21～31 歲，女性10 例，年齡21～30 歲，平均年齡27.12±0.49歲。兩組醫(yī)師在年齡、性別、纖維支氣管鏡操作學(xué)習(xí)經(jīng)歷等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.入選患者標(biāo)準(zhǔn)：①均無頸部畸形、出血傾向，術(shù)前采取氣管插管，需要長期使用呼吸機(jī)人工輔助呼吸；②能夠配合醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有頸部手術(shù)史；②合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者；③存在局部軟組織感染者。將50例患者隨機(jī)分為兩組，用于考核在筆者醫(yī)院ICU學(xué)習(xí)經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作的50位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。家屬均簽署知情同意書。

3.教學(xué)方法：(1)對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教老師系統(tǒng)講解呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，對ICU危重患者(有氣切適應(yīng)證且排除禁忌證者)如何正確安全實施經(jīng)皮氣管切開術(shù)，俗稱“盲切”。(2)實驗組：在對照組基礎(chǔ)上，采用可視化技術(shù)聯(lián)合臨床實踐指南核對表的教學(xué)法?？梢暬夹g(shù)教學(xué)：將電子纖維支氣管鏡檢查影像同步輸入錄像監(jiān)視儀上，由助手(同為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師)操作帶有可錄像的可視屏幕的電子纖維支氣管鏡引導(dǎo)穿刺。臨床實踐指南是基于循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)意見，研究表明使用依據(jù)臨床實踐指南制定的核對表作為工具，可以確保ICU在治療過程中不出現(xiàn)遺漏的現(xiàn)象，增加對指南的依從性、降低ICU的不良事件。臨床教學(xué)中使用核對表形式教學(xué)，是讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師了解臨床實踐的主要目標(biāo)，了解如何評估和實現(xiàn)這個目標(biāo)的過程和步驟。

4.教學(xué)效果評價：教學(xué)效果依據(jù)操作熟練程度及教學(xué)滿意度評價。完成4 周培訓(xùn)，操作熟練程度主要依照輪轉(zhuǎn)醫(yī)師手術(shù)時間、患者出血量、一次性置管成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率對兩組醫(yī)師進(jìn)行考核，教學(xué)滿意度評價依照輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對該教學(xué)法的贊同率進(jìn)行評估[4]。

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)情況：實驗組手術(shù)時間短于對照組、出血量少于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.一次性置管成功率：實驗組的一次性置管成功率100%，高于對照組的68%(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組一次性置管成功率比較[n(%)]

3.不良反應(yīng)：實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率4%，低于對照組的24%(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

4.教學(xué)滿意度：實驗組總贊同率96%，高于對照組的36%(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組研究對象的教學(xué)滿意度[n(%)]

討 論

經(jīng)皮氣管切開術(shù)是ICU主要的救治手段，也是ICU醫(yī)生務(wù)必熟練掌握的臨床技能，ICU患者通常因病情需要，應(yīng)采取氣管切開術(shù)來創(chuàng)建人工氣道，避免人工氣道死腔，降低長期氣管插管引起的并發(fā)癥發(fā)生率[5]。傳統(tǒng)操作俗稱“盲切”，存在出血量大及氣道萎縮等不良反應(yīng)。研究顯示，患者經(jīng)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率可高達(dá)65%左右，病死率約5.3%[6]。ICU是本著以救治危重患者為原則的科室，因此需選擇更安全有效的操作方式，引入更合理的教學(xué)方法，以提高氣切成功率及效果，改善經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者的預(yù)后，為此筆者采用可視化聯(lián)合臨床實踐指南核對表的教學(xué)方法對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)時間較短，出血量少，一次性置管成功率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，且實驗組的總贊同率明顯高于對照組，表明輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對可視化技術(shù)聯(lián)合臨床實踐指南核對表教學(xué)法的滿意度極高。說明可視化技術(shù)聯(lián)合臨床實踐指南核對表運用于經(jīng)皮氣管切開術(shù)中，可明顯提高氣切的準(zhǔn)確性[7～9]，同時提高經(jīng)皮氣管切開術(shù)教學(xué)質(zhì)量。

可視化技術(shù)指將電子纖維支氣管鏡檢查影像同步輸入錄像監(jiān)視儀上，由助手(同為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師)操作帶有可錄像的可視屏幕的電子纖維支氣管鏡引導(dǎo)穿刺。臨床實踐指南核對表是基于循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)意見，研究表明使用依據(jù)臨床實踐指南制定的核對表作為工具，可以確保ICU在治療過程中不出現(xiàn)遺漏的現(xiàn)象，增加對指南的依從性、降低ICU的不良事件。在國外已提出以核對表形式來教學(xué)的模式，核對表不僅僅是讓學(xué)生保持條理和專注的一種方式。學(xué)生有效地使用核對表可以幫助他們在學(xué)習(xí)過程中如何優(yōu)化學(xué)習(xí)知識和對技能的理解；可以幫助他們習(xí)慣操作步驟，為看似相對混亂的臨床診療過程增添秩序，并提供完成復(fù)雜任務(wù)的途徑；幫助學(xué)生感覺自己掌控了局面，并通過消除“我不知道我們應(yīng)該做那件事”或“我忘了做那件事”等學(xué)習(xí)障礙，讓他們肩負(fù)起責(zé)任。筆者在臨床教學(xué)中使用核對表形式教學(xué)，不僅可以讓學(xué)生了解臨床實踐的主要目標(biāo)是什么，而且讓他們了解如何評估和實現(xiàn)這個目標(biāo)的過程和步驟。因此運用臨床實踐指南與核對表形式的教育方法相結(jié)合來規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)生,此方法將可以培養(yǎng)學(xué)生有循證醫(yī)學(xué)、以科學(xué)為依據(jù)的縝密思維能力，還可以培養(yǎng)他們?nèi)绾卧u估病情，如何治療的個人獨立臨床處理能力。充分利用ICU的纖維支氣管鏡可視化聯(lián)合臨床實踐指南核對表和患者等臨床教學(xué)資源對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高了輪轉(zhuǎn)醫(yī)師操作經(jīng)皮氣管切開技術(shù)的能力，取得較好的效果，其優(yōu)勢表現(xiàn)在①手術(shù)步驟及思維清晰可全程觀察手術(shù)過程，有利于解決手術(shù)過程中出現(xiàn)的一些問題；②應(yīng)用纖維支氣管鏡可視化協(xié)助后，退氣管插管至適當(dāng)位置，不至于脫管；③可觀察穿刺及擴(kuò)張過程對氣管后壁產(chǎn)生的損傷；④及時發(fā)現(xiàn)J型導(dǎo)絲置入方向錯誤。最終減少對患者的傷害[10，11]。

綜上所述，采用可視化技術(shù)聯(lián)合臨床實踐指南核對表進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)教學(xué)，明顯提高了輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的操作能力及調(diào)動他們在教學(xué)過程中的積極性，不僅使得經(jīng)皮氣管切開術(shù)效果更佳，更促進(jìn)了臨床教學(xué)工作。