陳 慧 王溢文 周坤鵬 何 瑩 劉 鶴 張?jiān)掠?/p>

在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中，止血帶能阻斷血循環(huán)，減少術(shù)中失血，保證術(shù)野清晰等。但潛在風(fēng)險(xiǎn)也值得重視，止血帶引起的早期并發(fā)癥包括加劇術(shù)后疼痛、術(shù)后肢體腫脹、僵硬、肌力延遲恢復(fù)、創(chuàng)口延遲愈合及下肢靜脈微血栓等[1]。止血帶還可導(dǎo)致術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢骨骼肌肌力減弱，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行長路后疼痛等[2]。因此，外科醫(yī)生常試圖縮短缺血時(shí)間、改變止血帶壓力，以減輕患者患肢骨骼肌的缺血損傷[3]。然而，由于手術(shù)條件及外科技術(shù)的限制，往往難以實(shí)現(xiàn)。因此，如何尋找其他的策略來減輕肌肉損傷，如何減少患者術(shù)后并發(fā)癥，成為外科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。羅庫溴銨作為非去極化肌松藥，阻斷了N-膽堿受體導(dǎo)致骨骼肌松弛、肌肉松弛的同時(shí)，骨骼肌氧耗降低，骨骼肌細(xì)胞代謝活動(dòng)減少[4]。本研究旨在探討不同劑量羅庫溴銨對(duì)TKA患者止血帶反應(yīng)和術(shù)后康復(fù)的影響。

資料與方法

1.一般資料：本試驗(yàn)為一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：XYFY2019-KL014)，本研究方案已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成注冊(注冊號(hào): ChiCTR1800019221)。所有患者均在手術(shù)前簽署了知情同意書。本試驗(yàn)選取了2019年1～10月?lián)衿谠谛熘葆t(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全身麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90例。初篩患者90例，排除8例(1例止血帶使用時(shí)間超過150min，1例術(shù)后拒絕使用鎮(zhèn)痛泵，3例數(shù)據(jù)丟失，3例失訪)，最終納入82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ；②患者年齡50～80歲；③體重指數(shù)<30kg/cm2；④需行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病等代謝性疾病者；②有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或長期使用激素者；③有神經(jīng)肌肉疾病者；④有感染性疾病者；⑤正應(yīng)用膽堿能和腎上腺能藥物者；⑥嚴(yán)重貧血者、凝血功能障礙者；⑦充血性心力衰竭、心律失常者；⑧肝臟、腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害者；⑨對(duì)本次應(yīng)用麻醉藥過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：止血帶充氣時(shí)間>150min或<60min；術(shù)后入ICU者。將所有患者隨機(jī)分為3組，即羅庫溴銨1.2mg/kg組(H組)、羅庫溴銨0.6mg/kg組(L組)和生理鹽水組(S組)。

2.麻醉方法：患者入室前均未服用術(shù)前藥，入室后監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、熵指數(shù)、鼻咽溫度，術(shù)中使用神經(jīng)肌電傳導(dǎo)模塊, 采用4個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation, TOF)和強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)(post-titanic count stimulation，PTC)模式監(jiān)測右手拇內(nèi)收肌肌顫搐,以判斷肌肉阻滯的程度及羅庫溴銨起效和消除情況。所有患者均接受靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)前給予0.8μg/kg右美托咪定泵注10min,誘導(dǎo)時(shí)給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.6μg/kg、羅庫溴銨注射液(0.6～1.2mg/kg)，誘導(dǎo)后置入喉罩，機(jī)械通氣，維持PETCO235～45mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；所有患者均接受超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。術(shù)中維持使用1%七氟醚，丙泊酚、瑞芬太尼劑量根據(jù)熵指數(shù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率進(jìn)行調(diào)節(jié)(術(shù)中維持HR 50～100次/分，收縮壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，熵指數(shù)40～60)。如果收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的20%或低于90mmHg、HR 低于50次/分，適當(dāng)給予麻黃堿5mg或阿托品0.5mg 靜脈注射。誘導(dǎo)后3組患者均于大腿中上1/3處應(yīng)用大號(hào)自動(dòng)氣壓止血帶，充氣壓力為患者入室動(dòng)脈收縮壓+150mmHg，切皮前充氣，于假體植入后放氣，安全止血后關(guān)閉切口[5]。術(shù)畢前30min 接鎮(zhèn)痛泵(2μg/kg舒芬太尼+多拉司瓊25mg，用0.9%NaCl溶液稀釋至100ml。泵速為2ml/h，鎖定時(shí)間為15min，自動(dòng)按壓為每次0.5ml)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生施行，圍術(shù)期抗生素使用及術(shù)后康復(fù)治療方案均相同。術(shù)后患者VAS>4分時(shí)由不知分組情況的外科醫(yī)生給予氟比洛芬酯靜脈滴注。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量。

3.觀察指標(biāo)：記錄止血帶充氣60min時(shí)止血帶相關(guān)高血壓(止血帶相關(guān)高血壓是指在充分的麻醉深度下止血帶使用30～60min后血壓較基礎(chǔ)值升高30%以上)的發(fā)生情況、止血帶充氣時(shí)間、誘導(dǎo)后PTC計(jì)數(shù)、TOF比值(TOFr)恢復(fù)至25%及90%的時(shí)間、止血帶放氣時(shí)的MAP波動(dòng)值。記錄出手術(shù)室、術(shù)后24、48h的靜息VAS，記錄術(shù)前1天、術(shù)后24、48h患者腹股溝下10cm處大腿圍度，記錄患者術(shù)后首次下床時(shí)間，術(shù)后早期(3天)及遠(yuǎn)期(3個(gè)月)患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM(關(guān)節(jié)活動(dòng)度是指在特定的體位下關(guān)節(jié)可以完成的最大活動(dòng)角度), 術(shù)后早期(3天)和遠(yuǎn)期(3個(gè)月)并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 果

1.一般情況比較：3組患者年齡、性別構(gòu)成比例、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、止血帶使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 術(shù)前一般情況的比較

2.術(shù)中肌松時(shí)間、止血帶情況、用藥量的比較：誘導(dǎo)后H組和L組均為深度阻滯，S組無阻滯；3組患者TOFr恢復(fù)至25%和90%的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者止血帶相關(guān)高血壓發(fā)生率、止血帶放氣時(shí)MAP波動(dòng)值、丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 術(shù)中肌松時(shí)間、止血帶情況、用藥量的比較

3.圍術(shù)期大腿圍度變化及預(yù)后的比較：H組和L組患者術(shù)后24、48h大腿圍度與術(shù)前的差值術(shù)前(P<0.05)。H組和L組患者術(shù)后3天、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM>S組(P<0.05)。H組和L組患者術(shù)后首次下床時(shí)間早于S組(P<0.05)。H組和L組住院天數(shù)雖短于S組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 術(shù)后大腿圍度、ROM、首次下床時(shí)間及住院天數(shù)的比較

4.術(shù)后VAS及鎮(zhèn)痛藥用量的比較：與S組比較，H組術(shù)后24、48hVAS明顯降低(P<0.05)；S組術(shù)后24h的VAS高于出手術(shù)室時(shí)(P<0.05)。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 術(shù)后VAS及鎮(zhèn)痛藥用量的比較[M(Q1，Q3)]

5.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較：3組患者術(shù)后早期(術(shù)后3天)及遠(yuǎn)期(3個(gè)月)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

討 論

TKA中普遍使用止血帶來增加手術(shù)視野的清晰度、減少術(shù)中失血。然而，止血帶應(yīng)用也存在著一系列的不良反應(yīng)，包括術(shù)后關(guān)節(jié)靈活度降低，圍術(shù)期疼痛加劇，術(shù)后肢體腫脹，傷口愈合延遲等。TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶的同時(shí)常伴隨止血帶相關(guān)疼痛，這種疼痛常持續(xù)至術(shù)后數(shù)天，從而降低患者滿意度[6]。

羅庫溴銨的ED95(95%的有效劑量)為0.3mg/kg,常規(guī)插管劑量(2倍ED95)為0.6mg/kg,臨床作用時(shí)間(注藥結(jié)束至25%肌顫搐自然恢復(fù)時(shí)間)為30～40min，總作用時(shí)間(90%肌顫搐自然恢復(fù)時(shí)間)為50min?？焖俨骞軇┝?4倍ED95)為1.2mg/kg,總作用時(shí)間為70min。0.6mg/kg和1.2mg/kg劑量誘導(dǎo)后PTC均為0，表明兩種劑量誘導(dǎo)后均可達(dá)到深度阻滯狀態(tài)，TOFr>25%為肌松開始恢復(fù)，TOFr恢復(fù)至90%以上予以拔除氣管導(dǎo)管[7]。結(jié)合TOF恢復(fù)時(shí)間，到放氣時(shí)，1.2mg/kg組患者肌肉仍處于完全松弛狀態(tài)，而0.6mg/kg組于止血帶放氣前20～30min肌松已經(jīng)開始恢復(fù)，生理鹽水組則完全處于無肌松狀態(tài)。本研究顯示，TKA術(shù)后患者的大腿圍度較術(shù)前增加，生理鹽水組增加更明顯，1.2mg/kg組術(shù)后大腿圍度變化最小。與Dennis等[8]的研究一致，TKA中使用止血帶后大腿圍度較術(shù)前增加，這可能與止血帶壓迫后肌肉細(xì)胞腫脹組織水腫有關(guān)。

Vernon等[9]研究表明，在細(xì)胞水平上，由肌肉松弛引起的代謝活動(dòng)減少可減輕肌肉細(xì)胞損傷，在一定程度上保護(hù)機(jī)體免受缺血的影響。Janda等[10]對(duì)接受氣管插管的兒童進(jìn)行了心率變異(heart rate variability，HRV)檢測后發(fā)現(xiàn)，無肌松藥插管后HRV參數(shù)、低頻/高頻比值的變化明顯高于應(yīng)用肌松藥組，不使用肌松藥的兒童氣管插管時(shí)有更強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)?？梢姡趋兰√幱谒沙跔顟B(tài)有利于減少患肢骨骼肌與止血帶的巨大壓力之間的對(duì)抗，從而減輕了術(shù)后患肢止血帶壓迫區(qū)域的腫脹及酸痛不適感，減輕了止血帶及手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng),減輕了止血帶導(dǎo)致的骨骼肌損傷[11]。不難看出，羅庫溴銨劑量越大，肌肉阻滯程度越深，以上作用越明顯。

本研究應(yīng)用1.2mg/kg的羅庫溴銨能顯著降低術(shù)后VAS，0.6mg/kg時(shí)該作用次之。進(jìn)一步證明，缺血可導(dǎo)致微循環(huán)紊亂，羅庫溴銨可抑制骨骼肌缺血后的炎性反應(yīng)并減輕疼痛[12]。本研究以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)來反映術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)的靈活度，結(jié)果表明，羅庫溴銨組關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，首次下床時(shí)間提前，1.2mg/kg組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度最佳，首次下床時(shí)間最早，0.6mg/kg組次之。由此可見，TKA中應(yīng)用不同劑量的羅庫溴銨均可減輕患肢的止血帶反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，改善患肢靈活度，縮短臥床時(shí)間，加快康復(fù)。初步推斷，羅庫溴銨對(duì)骨骼肌的保護(hù)作用呈劑量依賴性。3組患者均順利拔管，均未出現(xiàn)肌松恢復(fù)延遲、呼吸困難、肌松殘余等不良反應(yīng)。

本研究的局限性在于，缺乏反映骨骼肌缺血再灌注損傷的微觀學(xué)指標(biāo)。本研究中患者住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而無肌松藥組住院時(shí)長及并發(fā)癥發(fā)生率均高于羅庫溴銨組。可能的原因?yàn)楸驹囼?yàn)樣本量的計(jì)算是根據(jù)患者術(shù)后24h VAS變化計(jì)算所得，樣本量較少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間。

綜上所述，靜脈應(yīng)用不同劑量的羅庫溴銨均可減輕患者止血帶導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，減輕止血帶反應(yīng)，加快首次下床時(shí)間，一定程度上保護(hù)了止血帶壓迫后導(dǎo)致的骨骼肌損傷，有利于術(shù)后康復(fù)。