王子琛 趙 杰 賈曉民 杜永亮 蔣 宇

根據(jù)最新權(quán)威的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌是最常見的癌癥，占癌癥病例總數(shù)的11.6%，也是癌癥死亡的主要原因，占癌癥死亡總數(shù)的18.4%[1]。癌癥患者通常處于高凝狀態(tài)，容易出現(xiàn)VTE，栓塞事件位居惡性腫瘤患者死亡原因的第2位。惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人，達(dá)到了4～7倍[2]。VTE包括深靜脈血栓形成和肺栓塞等[3]。本研究旨在探討血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合D-二聚體診斷NSCLC發(fā)生VTE的臨床診斷價值。

資料與方法

1.臨床資料:收集2016年1月～2018年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院的NSCLC患者進(jìn)行回顧性研究。VTE的因素眾多，本研究排除具有基礎(chǔ)疾病(心房顫動、高血壓、高血脂、凝血功能障礙疾病等)、長期臥床、手術(shù)、重大創(chuàng)傷、其他臟器衰竭、血栓家族史者等的患者。共納入117例NSCLC合并VTE的患者，其中男性74例，女性43例，患者平均年齡62.25±11.17歲，患者中腺癌85例，鱗癌22例，其他類型肺癌10例(神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例，未分化非小細(xì)胞肺癌5例)。同期386例NSCLC非VTE住院患者，其中男性279例，女性107例，患者平均年齡64.47±9.90歲，腺癌222例，鱗癌158例，其他類型肺癌6例(腺鱗癌3例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例、肉瘤樣癌1例)。以上NSCLC患者均由病理學(xué)確診，VTE均由多普勒超聲檢查、CT靜脈成像、磁共振成像、靜脈造影等影像學(xué)檢查確診。本研究收集患者的年齡、性別、TNM分期、D-二聚體和血清腫瘤標(biāo)志物等臨床資料。

2.方法：所有患者于清晨空腹用真空采集管采集靜脈血后待檢，D-二聚體的檢測嚴(yán)格按枸櫞酸鈉與血液1∶9抗凝，4000r/min，離心5min后取血漿檢測，應(yīng)用Sysmex-CS5100全自動凝血分析儀及纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定試劑盒進(jìn)行檢測，檢測方法采用免疫比濁法。CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1檢測的血液標(biāo)本在室溫下進(jìn)行，3000r/min離心10min，分離出上層血清，然后在-40℃冰箱凍存待檢測，應(yīng)用羅氏 Cobas8000 全自動生化分析儀及其原裝配套試劑進(jìn)行檢測，檢驗(yàn)方法采用電化學(xué)發(fā)光法，以上操作皆嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

結(jié) 果

1.血清腫瘤標(biāo)志物及D-二聚體的比較:兩組患者的年齡、性別、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VTE組患者的CA125、CYFRA21-1及D-二聚體均明顯高于非VTE組(P<0.05)，兩組CEA和NSE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組的血清腫瘤標(biāo)志物及D-二聚體比較[M(Q1,Q3)]

2.CA125、CYFRA21-1與D-二聚體對NSCLC合并VTE患者的二元Logistic回歸分析:將VTE組和非VTE組兩組比較有意義的CA125、CYFRA21-1與D-二聚體納入二元Logistic回歸分析。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CA125、D-二聚體升高是VTE的危險因素(表2)。

表2 CA125、CYFRA21-1與D-二聚體對NSCLC合并VTE的二元Logistic回歸分析

3.ROC曲線評估血清腫瘤標(biāo)志物、D-二聚體對NSCLC患者VTE的臨床診斷價值:根據(jù)ROC曲線可以發(fā)現(xiàn)，CA125、CYFRA21-1、D-二聚體對NSCLC合并VTE預(yù)測的AUC分別為0.707、0.561、0.728(P均<0.05)。CA125預(yù)測NSCLC合并VTE的敏感度為67.5%，特異性為63.7%，截斷值為38.72；CYFRA21-1預(yù)測NSCLC合并VTE的敏感度為34.2%，特異性為80.1%，截斷值為12.54；D-二聚體預(yù)測NSCLC合并VTE的敏感度為60.7%，特異性為78.3%，截斷值為1.56(表3，圖1)，CA125、D-二聚體具有較好的預(yù)測價值。CA125聯(lián)合D-二聚體預(yù)測AUC為0.773(表4，圖2)，CA125聯(lián)合D-二聚體可以提高診斷價值。

圖2 CA125、D-二聚體及二者聯(lián)合預(yù)測NSCLC合并VTE預(yù)測的ROC曲線

表4 CA125聯(lián)合D-二聚體對NSCLC合并VTE預(yù)測

圖1 CA125、CYFRA21-1、D-二聚體分別對NSCLC合并VTE預(yù)測的ROC曲線

表3 CA125、CYFRA21-1、D-二聚體單獨(dú)對NSCLC合并VTE預(yù)測

討 論

肺癌患者的發(fā)生率和病死率高，活動性腫瘤患者VTE的發(fā)生率高于非腫瘤患者，在活動性腫瘤和伴腫瘤史患者中，VTE 是第二大死因[4]。VTE是肺癌的一種常見并發(fā)癥。癌細(xì)胞主要通過產(chǎn)生和釋放凝血、纖溶活化因子、炎性因子促進(jìn)血栓形成[5]。目前對于VTE影像學(xué)確診時即是血栓形成，引起臨床癥狀，影像學(xué)檢查具有滯后性。如果找到敏感并且容易獲得的VTE生物學(xué)標(biāo)志物來提前篩選出NSCLC的高危人群，并提前予以干預(yù)，將會使NSCLC患者受益。令人欣喜的是，生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測實(shí)體瘤發(fā)生VTE的能力已經(jīng)得到了專門的研究，目前血液計(jì)數(shù)分析的參數(shù)(白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高和血紅蛋白降低)已被證明在VTE風(fēng)險預(yù)測中是有用的，D-二聚體、凝血酶原片段1+2、可溶性p-選擇素以及凝血因子Ⅷ和凝血酶生成潛能的升高與未來VTE之間的關(guān)系已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)[6]。經(jīng)過臨床觀察，NSCLC患者的D-二聚體常常高于參考值，D-聚二體具有重要的排除診斷價值，是VTE的預(yù)測因子，但其特異性差，許多疾病可以導(dǎo)致D-二聚體的升高，這就導(dǎo)致單獨(dú)診斷VTE的局限性。

有研究表明肺癌患者肺栓塞與血清腫瘤標(biāo)志物存在一定的相關(guān)性，血清腫瘤標(biāo)志物是肺癌肺栓塞的一種有價值的診斷標(biāo)志物，與目前CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE等血清腫瘤標(biāo)志物預(yù)測肺癌預(yù)后相似，D-二聚體也可用于預(yù)測肺癌患者的臨床結(jié)局、生存期和治療反應(yīng)[7,8]。在這種情況下，D-二聚體與VTE密切相關(guān)，血清腫瘤標(biāo)志物也可能與VTE有關(guān)。

根據(jù)指南中VTE的易感因素，盡可能多地排除混雜因素(年齡、其他伴隨的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史等)。對于血清腫瘤標(biāo)志物，本研究選擇了臨床上經(jīng)常檢測的CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE。既往有研究提示CEA、CYFRA21-1和CA125等腫瘤指標(biāo)的升高，肺癌患者預(yù)后差，這些標(biāo)志物在肺癌的檢測中具有良好的敏感度和特異性[9]。此外，它們是臨床中最方便檢測和獲得可用的標(biāo)志物，這使本研究更具適用性。NSCLC合并VTE患者與未合并VTE患者的個體血清腫瘤標(biāo)志物比較，VTE組CA125及CYFRA21-1高于非VTE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組CEA、NSE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組CA125及CYFRA21-1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NSCLC患者之間腫瘤標(biāo)志物的差異與VTE相關(guān)。

CEA實(shí)質(zhì)上是一種酸性糖蛋白、腫瘤相關(guān)的抗原，存在于癌細(xì)胞表面，屬于細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白。CEA其升高程度與癌細(xì)胞增殖數(shù)量密切相關(guān)[10]。CEA對早期肺癌具有良好的診斷價值，CEA是診斷肺癌有價值的指標(biāo)[11]。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示兩組CEA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.327)，考慮CEA在NSCLC患者中，早期就已經(jīng)普遍升高，NSCLC患者確診后已經(jīng)是中晚期，所以在兩組中血清CEA普遍升高，導(dǎo)致兩組比較差異難以被觀察到。

CA125實(shí)質(zhì)上是一種糖蛋白，卵巢腫瘤患者常升高，具有特異性，逐漸研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者的CA125也會升高，并常常用于肺癌的診斷。一項(xiàng)Meta分析CEA和CA125聯(lián)合檢測對肺癌的診斷效率高于單獨(dú)檢測[12]。正常情況下，血清中CA125貯存在細(xì)胞內(nèi)，血清并不會檢測到，這是因?yàn)檎＜?xì)胞間存在致密結(jié)構(gòu)，能把CA125緊緊包裹在細(xì)胞內(nèi)，使之不能釋放入血，但腫瘤細(xì)胞可以把CA125聚集在到細(xì)胞的邊緣地帶，并通過局部細(xì)胞膜的去極化作用，使CA125抗原釋放入血，腫瘤細(xì)胞破壞正常的組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞膜的正常致密結(jié)構(gòu)不存在，使CA125釋放到血液中，腫瘤患者的血清中可以檢測到CA125的升高。本研究通過二元Logistic回歸分析，得出CA125是NSCLC合并VTE的危險因素。CA125釋放入血后升高，腫瘤細(xì)胞對正常細(xì)胞的破壞作用，內(nèi)皮損傷，凝血因子增多，導(dǎo)致血液凝固型增加，再加上腫瘤增殖的壓迫作用導(dǎo)致局部血流減慢，血流狀態(tài)改變，最終導(dǎo)致VTE的形成。

CYFRA21-1是肺泡上皮凋亡時，其細(xì)胞中含有的角蛋白的碎片降解后變成可溶性物質(zhì)而進(jìn)入血液，使血清中含量增高。CYFRA21-1的異常水平是一個肺癌的消極預(yù)后因素[9]。兩組CYFRA21-1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)本研究ROC曲線，AUC=0.561，顯示出一般的診斷價值。CYFRA21-1在肺鱗癌和肺腺癌患者中均有升高，有研究表明，肺鱗癌CYFRA21-1的水平明顯高于肺腺癌[13]。CYFRA21-1的升高，肺鱗癌比肺腺癌敏感，再加上肺腺癌的VTE發(fā)生率高，導(dǎo)致CYFRA21-1不能成為診斷NSCLC發(fā)生VTE的優(yōu)良指標(biāo)。

血清腫瘤標(biāo)志物是肺癌肺栓塞的一種有價值的診斷標(biāo)志物[7]。在一系列研究中，D-二聚體已被證實(shí)與一些血清腫瘤標(biāo)志物呈正向關(guān)系，對肺癌的預(yù)后具有預(yù)測作用，D-二聚體升高是肺癌患者合并VTE的危險因素之一[14]。本研究二元Logistic回歸分析中，CA125、D-二聚體升高是VTE的危險因素也得到了驗(yàn)證，二者對VTE具有預(yù)測價值，在ROC曲線下，CA125的AUC=0.707，顯示出較好的診斷價值，診斷效能良好。CA125的敏感度高于D-二聚體(67.5% vs 60.7%)，D-二聚體在VTE中敏感度高對于所有人群，本研究限定在NSCLC特定患者人群，本研究顯示出CA125比D-二聚體敏感度高。CA125聯(lián)合D-二聚體AUC為0.773，敏感度為64.1%，特異性為81.3%，均高于D-二聚體、CA125單獨(dú)診斷。這對早期識別VTE高危人群，制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施具有臨床意義。

綜上所述，血清腫瘤標(biāo)志物CA125對NSCLC發(fā)生VTE有著較好的診斷價值，CA125是患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險因素，CA125聯(lián)合D-二聚體檢測可以提高NSCLC患者VTE的診斷價值。