楊麗娟 沙 晶 李紅燕

肌張力障礙是一種常見的肌緊張異常及肌緊張不全，屬于運動障礙性疾病[1]。繼發(fā)性肌張力是常見的肌張力障礙一種，其病因復(fù)雜，可因諸多原因?qū)е?，且無特異性治療手段，早期患者可表現(xiàn)出姿勢異常，隨著病情的進(jìn)展，將發(fā)展為軀干肌肉乃至身體局部的嚴(yán)重姿勢扭曲異常，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作[2,3]?？梢娎^發(fā)性肌張力早期風(fēng)險預(yù)測的重要意義。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)由神經(jīng)內(nèi)分泌與神經(jīng)元分泌，是一種細(xì)胞特有的烯醇化酶同工酶，在腦損傷時通透性增加，可快速釋放并進(jìn)入到腦脊液內(nèi)，損傷血-腦脊液屏障，是腦損傷時神經(jīng)元損害程度的主要反映指標(biāo)之一[4,5]。葉酸是機(jī)體甲基間接供體，被認(rèn)為與神經(jīng)病變相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，肌張力障礙是一組神經(jīng)征候，是神經(jīng)退行性病變常見病理表現(xiàn)[7]。推測血清NSE、葉酸水平可能與肌張力障礙有一定聯(lián)系，但具體的聯(lián)系尚不可知，也未見較多報道。本研究觀察了老年繼發(fā)性肌張力障礙患者的血清NSE、葉酸水平，旨在分析各血清指標(biāo)水平與疾病的相關(guān)性，指導(dǎo)臨床對疾病的風(fēng)險預(yù)測?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.納入對象：選擇2017年3月～2019年8月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院因各類疾病住院治療的老年患者作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②因嚴(yán)重外傷、精神疾病、梗死等疾病住院的老年患者；③全部患者及其家屬對此次研究實施時的內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時便確診的原發(fā)性肌張力障礙患者；②既往有運動障礙史的患者；③就診前6個月使用各類可能對檢查結(jié)果有影響的藥物的患者；④合并精神障礙、心理疾患或意識不清等可能無法很好地配合研究實施的患者。(3)脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因在隨訪期間主動提出退出研究的患者、住院或隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重合并癥危及生命安全的患者、隨訪期間失訪的患者。本次研究的實施獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意。

2.一般資料：研究最終納入入院治療并符合條件的患者1017例，其中，男性521例，女性496例；患者年齡60～85歲，平均年齡70.12±5.02歲；體重44～79kg，平均體重56.02±4.11kg；疾病類型：嚴(yán)重外傷213例，感染性疾病302例，腫瘤193例，腦血管意外254例，其他55例。

3.繼發(fā)性肌張力障礙診斷方法與分組：參照《肌張力障礙診斷與治療指南》[8]中繼發(fā)性肌張力障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①突然起病，病情早期迅速進(jìn)展；②持續(xù)偏身型肌張力障礙；③早期固定姿勢異常；④除了肌張力障礙之外還有其他的神經(jīng)系統(tǒng)體征；⑤早期有明顯的延髓功能障礙，如口吃、構(gòu)音障礙、吞咽困難等；⑥混合運動障礙(肌張力障礙疊加帕金森癥、肌陣攣、肌強(qiáng)直、舞蹈動作或其他)；⑦成人單側(cè)肢體進(jìn)展性肌張力障礙；⑧成人全身性肌張力障礙。治療結(jié)束手全部患者均接受3個月隨訪，在住院與隨訪期間關(guān)注患者具體表現(xiàn)，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，將符合繼發(fā)性肌張力障礙的患者納入患病組，其他納入對照組。

4.血清學(xué)指標(biāo)檢測：(1)血清樣本采集與分離：入院時采集全部患者晨起后空腹?fàn)顟B(tài)下外周肘靜脈血5ml，血樣本均放在離心機(jī)內(nèi)離心，3000r/min離心10min，離心結(jié)束之后取上層血清，保存待檢。(2)各血清指標(biāo)主要檢測方法：羅氏公司提供的Elecsys NSE試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光測定血清NSE與葉酸水平。

結(jié) 果

1.繼發(fā)性肌張力障礙發(fā)生情況：全部1017例老年患者隨訪結(jié)束后，最終檢出81例繼發(fā)性肌張力障礙患者，檢出率為7.96%。

2.一般資料比較：患病組與對照組患者在性別、年齡、體重等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 患病組與對照組一般資料比較

3.入院時血清NSE、葉酸水平比較：患病組入院時血清NSE水平高于對照組，葉酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者入院時血清NSE、葉酸水平比較

4.血清指標(biāo)水平對老年繼發(fā)性肌張力障礙影響的線性回歸分析結(jié)果：將血清NSE(X1)、葉酸(X2)水平作為自變量，將老年繼發(fā)性肌張力障礙作為因變量，做線性回歸得到方程：Y=2.333+0.530X1-0.170X2，結(jié)果顯示，血清NSE、葉酸水平是老年繼發(fā)性肌張力障礙影響因素(P<0.05,表3)。

表3 血清指標(biāo)水平對老年繼發(fā)性肌張力障礙影響的線性回歸分析結(jié)果

5.老年患者入院時血清指標(biāo)水平預(yù)測老年繼發(fā)性肌張力障礙風(fēng)險的ROC分析結(jié)果：將入院時老年患者的血清NSE、葉酸水平作為檢驗變量，將老年繼發(fā)性肌張力障礙作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，得到血清NSE、葉酸水平預(yù)測老年繼發(fā)性肌張力障礙發(fā)生的AUC分別為0.966(95%CI：0.955～0.976)、0.910(95%CI：0.868～0.951)，均>0.85，預(yù)測價值高(圖1)。

圖1 血清NSE和葉酸S水平預(yù)測老年繼發(fā)性肌張力障礙風(fēng)險ROC曲線圖

討 論

與原發(fā)性肌張力障礙不同的是，繼發(fā)性肌張力障礙的發(fā)生多因其他內(nèi)科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)損傷引起，在早期若能評價其發(fā)生風(fēng)險，并及時給予合理干預(yù)，可以一定程度上阻止病情進(jìn)展，這對改善患者預(yù)后意義重大[9]。

因繼發(fā)性肌張力障礙與原發(fā)病導(dǎo)致的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、病變等相關(guān)，結(jié)合部分血清學(xué)指標(biāo)對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性指導(dǎo)價值，可考慮從血清學(xué)出發(fā)，為老年患者繼發(fā)性肌張力障礙早期風(fēng)險預(yù)測找到理想指標(biāo)[10]。血清NSE、葉酸均是反映神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦損傷情況特異性指標(biāo)[11]。血清NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與神經(jīng)元特有烯醇化酶同工酶，主要分布于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與神經(jīng)元內(nèi)，而在其他中樞神經(jīng)細(xì)胞及非神經(jīng)組織內(nèi)無表達(dá)；NSE在中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)分布含量不同，尤其在周圍神經(jīng)內(nèi)的含量最低，其次為脊髓，在腦內(nèi)含量最高[12]。近年來，諸多研究證實了NSE是特異性腦損傷生化標(biāo)志物，諸如腦外傷、老年癡呆、癲癇、多發(fā)硬化等患者均合并腦損傷，且較未合并腦損傷者血清NSE明顯升高[13,14]。

當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受損后，細(xì)胞膜通透性升高，甚至發(fā)生細(xì)胞變性、崩解，進(jìn)而導(dǎo)致血-腦脊液屏障通透性升高，此時NSE可以通過損傷血-腦脊液屏障進(jìn)入到血液循環(huán)中，使血循環(huán)內(nèi)NSE表達(dá)升高，二者間呈正相關(guān)，故腦脊液與血清內(nèi)NSE水平的升高可能預(yù)示著神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變[15,16]。本研究結(jié)果顯示，患病組老年患者入院時血清NSE水平高于對照組，且經(jīng)線性回歸檢驗證實了血清NSE過表達(dá)可能是疾病的影響因素，繪制ROC曲線后得到AUC>0.85，更進(jìn)一步證實了血清NSE水平與老年繼發(fā)性肌張力發(fā)生的關(guān)系，可考慮在未來將其作為預(yù)測老年患者繼發(fā)性肌張力障礙發(fā)生的主要指標(biāo)之一。

葉酸是體內(nèi)甲基間接供體，其在體內(nèi)主要被小腸上部吸收，且以還原型葉酸的吸收率較高，吸收后的葉酸會在體內(nèi)表達(dá)于骨髓、肝臟、腸壁等組織，在還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸參與下被葉酸還原酶還原為有生理活性的四氫葉酸，參加嘧啶、嘌呤等合成，故葉酸在蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞分裂、生長過程中有關(guān)鍵作用，可以加速正常紅細(xì)胞的形成[17,18]。一旦體內(nèi)葉酸缺乏將減少紅細(xì)胞中血紅蛋白的合成及分泌，延緩細(xì)胞的成熟，誘發(fā)各種相關(guān)疾病發(fā)生；引起同型半胱氨酸的排放，導(dǎo)致大量的同型半胱氨酸堆積，從而影響髓鞘堿基蛋白及神經(jīng)遞質(zhì)功能，導(dǎo)致神經(jīng)病變發(fā)生[19]。

作為一種神經(jīng)退行性病變表現(xiàn)，肌張力障礙的發(fā)生可能與葉酸缺乏引起的這種神經(jīng)病變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，患病組入院時葉酸濃度高于對照組，線性回歸分析也證實了入院時血清葉酸濃度升高可能是疾病的影響因素，進(jìn)一步行ROC分析結(jié)果顯示，葉酸表達(dá)預(yù)測老年繼發(fā)性肌張力障礙發(fā)生風(fēng)險的AUC>0.85，預(yù)測價值高，這些結(jié)果均提示，住院老年患者入院時血清葉酸過表達(dá)可能提示繼發(fā)性肌張力障礙高風(fēng)險，應(yīng)引起臨床重視。但因受研究時間、樣本、條件等因素影響，本研究并未對兩個血清指標(biāo)間的關(guān)系進(jìn)行分析，二者是否相互影響、相互作用參與老年繼發(fā)性肌張力障礙的發(fā)生有待于深入研究。

綜上所述，老年患者入院時血清NSE、葉酸過表達(dá)可能是預(yù)示繼發(fā)性肌張力障礙發(fā)生高風(fēng)險，入院時監(jiān)測老年患者的血清NSE、葉酸水平，對預(yù)測患者繼發(fā)性肌張力障礙發(fā)生風(fēng)險有較高的臨床應(yīng)用價值。