王德利

【摘 要】目的：文章主要針對腹腔鏡下膽總管切開一期縫合與放置T管引流對手術操作及術后并發(fā)癥的影響進行研究。方法：選取2016年10月～2018年9月兩年時間我院診斷為膽總管結石并行LCBD的106例患者進行回顧性分析，其中患者男女比例為57∶49，年齡范圍為29～62歲，平均（46.32±5.92）歲。所選入的106例患者中有43例行一期縫合，稱為一期組;63例行傳統(tǒng)的T管引流，為T管組。分析比較患者圍手術期情況、術后并發(fā)癥及預后情況等指標。結果：兩組患者在術前指標、手術用時、術中出血、腹腔引流量和術后通氣時間等指標無明顯差異，而腸胃恢復時間、膽管炎、腹瀉、術后并發(fā)癥總發(fā)生率、術后住院時間和治療總花費六項指標中，一期縫合組指標分別為（2.7±0.44）d、（0，0%）、（1，2.3%）、7（16.2%）、（4.9±1.60）d、（1.48±0.362）萬元都比T管組（5.6±1.49）d、（6，9.5%）、（8，12.7%）、23（36.5%）、（7.3±2.24）d、（1.80±0.263）萬元有統(tǒng)計學差異（t=3.621、x2=7.492、x2=8.271、x2=6.952、t=4.783、t=5.911P<0.05）。結論：腹腔鏡膽總管切開一期縫合在圍手術期并發(fā)癥、術后恢復和醫(yī)療花費較T管引流有明顯優(yōu)勢，對于腹腔鏡操作技術過關的醫(yī)師來說，如患者病情無明顯禁忌推薦一期縫合。

【關鍵詞】腹腔鏡膽總管切開取石;膽管結石;一期縫合;T管引流;圍手術期;對比研究

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）02-00-02

引言

膽囊結石是一種常見的膽道疾病，在我國有8%～20%膽囊結石并發(fā)膽總管結石，且易導致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎。隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術的日益完善，臨床工作者越來越趨向于使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行膽總管切開探查取石手術，而探查術后膽總管相關處理方案的選擇—一期縫合或T管引流，仍然存在較大分歧。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年9月兩年時間我院診斷為膽總管結石并行LCBD的106例患者進行回顧性分析，其中患者男女比例為57∶49，年齡范圍為29～62歲，平均（46.32±5.92）歲。所選入的106例患者中有43例行一期縫合，稱為一期組;63例行傳統(tǒng)的T管引流，為T管組，兩組一般情況如表1所示。兩組術前體征相似，均有上腹痛、壓痛、食欲消退，無化膿梗阻型膽管炎、泥沙樣結石和膽源性胰腺炎表現(xiàn)，另均進行實驗室檢查及腹部超聲、MRI、MRCP等輔助影像學檢查。

1.2方法

兩組術前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證，同時積極控制炎癥，加強基礎疾病治療，待條件允許，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術，合并膽囊結石者同期行膽囊切除或保膽取石，常規(guī)手術前準備。手術器械：德國STORZ腹腔鏡全套，日本奧林巴斯纖維膽道鏡（4.8mm），取石網籃。手術采用標準四孔法，患者術中仰臥位，全身麻醉，術區(qū)消毒鋪巾，臍下緣作1cm切口為觀察孔，常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡，劍突下作1cm主操作孔，右腋前線、右側肋緣鎖骨中線分別作0.5cm輔助孔，常規(guī)置入手術器械。鏡下探查并解剖膽囊三角，顯露膽總管，于其前壁中下段適當位置作縱行切口，具體長度依結石大小及數(shù)量而定，置入膽道鏡探查結石并以取石網籃取出，必要者膽道沖洗，防止泥沙樣結石殘留。內鏡下再次探查，確認無結石殘余后，實驗組患者以可吸收縫線對膽總管切口進行I期間斷縫合，常規(guī)清潔術區(qū)，確認無膽汁流出、無活動性出血后，腹腔置管引流，常規(guī)退出器械，縫合腹壁切口。對照組患者膽總管內放置T型管，以可吸收線間斷縫合，T型管內注水觀察無滲漏，自肋緣下切口引出T型管，腹腔沖洗，同時常規(guī)放置腹腔引流管。兩組術后均預防性應用抗生素，觀察引流量少且無膽汁引出后，拔除腹腔引流管，對照組術后復查，觀察無膽結石相關癥狀和體征，大便顏色正常，引流量減少，膽汁澄清，膽道造影正常，下端通暢后，試夾T管1～2d，觀察無異常即予以拔除，患者帶管2～6周。

2 結果

2.1比較兩組圍手術期情況

本文將圍手術期定義為患者入院至術后一月，以手術分為前后兩部分。兩組患者術前指標均未見明顯差異;手術用時和術中出血一期縫合組與T管組相較并無明顯差異;術后兩組在腹腔引流量和術后通氣時間無明顯差異，而腸胃恢復時間、術后住院時間和治療總花費三項中，一期縫合組都比T管組有明顯優(yōu)勢。

2.2預后隨訪

兩組患者出院后均接受了至少兩月的電話或微信隨訪，兩組患者均無結石再生，也未出現(xiàn)膽道狹窄和梗阻。

3 討論

隨著臨床腹腔鏡微創(chuàng)技術的精進以及縫合材料的改進，LCBDE+膽總管一期縫合成為可能。術中嚴密細致的縫合以及4-0單向倒刺線的閉合作用可減少膽漏發(fā)生;而術后倒刺線的被吸收，也明顯降低再生結石和膽道狹窄的發(fā)生概率。綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合，采用直接一期縫合、鼻膽管引流、J管引流或C管引流均具明顯優(yōu)勢，安全有效。其具有各自的優(yōu)缺點，可根據(jù)患者自身情況，嚴格遵循適應證，選擇適合患者特點的術式。

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