李洪臻

【摘 要】全科醫(yī)生制度已成為我國社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)的戰(zhàn)略性發(fā)展決策。作為這一政策的主要實施者和服務(wù)提供者，全科醫(yī)生的服務(wù)能力和服務(wù)水平將直接決定全科醫(yī)生制度的實施.通過多年的實踐全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式已取得了較好的效果，但也面臨著一些問題，本文根據(jù)作者自己的經(jīng)驗對全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊;服務(wù)模式;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);研究分析

【中圖分類號】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）05-0097-01

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對方便群眾就醫(yī)，減輕費用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式也在不斷的發(fā)生著變化，如何更好地為社區(qū)居民服務(wù)成為社區(qū)工作人員深入探索研究的方向。全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，也是目前較為成功的服務(wù)模式之一。本中心開展全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式已有6年余，經(jīng)過多年的探索和實踐，取得了一定的經(jīng)驗和成效，現(xiàn)就本中心全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式作一綜合闡述，以供參考。

1 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的涵義

2011年國務(wù)院常務(wù)會議決定建立全科醫(yī)生制度。2012年7月7日《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》公布，意見指出，到2020年我國將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式就是在這樣的情況下產(chǎn)生的，全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式能更適宜地完成一些個體難以完成的技能和工作，高于每個個體服務(wù)的簡單之和。全科醫(yī)生已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心資源，是體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要職能的重要角色。

2 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的構(gòu)成

我中心是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型來而，不是純粹的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轄區(qū)人口17余萬，其中有一半的人口為農(nóng)村人口，我中心下設(shè)6個服務(wù)站，60個村衛(wèi)生室。按每個團(tuán)隊服務(wù)8000-10000人左右的原則組建了20個全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，每個團(tuán)隊配備全科醫(yī)生1名，社區(qū)護(hù)士2名，公共衛(wèi)生醫(yī)師3名和3-5名鄉(xiāng)村醫(yī)生。全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室作為開展居民健康服務(wù)和提供基本醫(yī)療的工作場所。

3 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)內(nèi)容及工作要求

3.1全科醫(yī)生簽約式家庭醫(yī)生服務(wù)

充分發(fā)揮全科醫(yī)生社區(qū)居民健康“守門人”的作用，為轄區(qū)內(nèi)居民提供簽約式家庭醫(yī)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者并為簽約居民提供基礎(chǔ)性和個性化簽約服務(wù)，并提出十一項簽約服務(wù)內(nèi)容。

3.2建立居民健康檔案

通過通過門診就診、入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢、社區(qū)巡診等方式，為轄區(qū)居民建立健康檔案，并作好日常管理工作?，F(xiàn)各全科醫(yī)生團(tuán)隊的居民健康檔案的建檔率達(dá)90%以上，并完成了居民電子健康檔案電子化，信息化，實現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生信息與基本醫(yī)療信息在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通

3.3慢性病的干預(yù)和管理

每個全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊一年內(nèi)最少完成4次與重點人群的面對面訪視，可通過門診、入戶等形式，主要對象是管理轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤及重性精神病患者等，通過隨訪為慢性病患者提供連續(xù)的生活方式、疾病治療、病情監(jiān)測等方面的指導(dǎo)，提高慢性病的規(guī)范管理率和高血壓、糖尿病的控制率，提高慢性病患者的生活質(zhì)量和生存時間。

3.4老年人的健康管理

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊每年一次為轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人進(jìn)行免費健康狀況的評估和體格檢查，并對有需求的老年人提供個性化的生活方式及健康咨詢服務(wù)，開展定期巡診，上門服務(wù)。對患有慢性病的老年人按照慢性病管理規(guī)范提供服務(wù)。

3.5健康教育

每個全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊每月組織1次健康教育講座，全部成立慢性病自我管理小組，開展個性化的健康教育。

4 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式取得的效果

通過開展全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)有利的促進(jìn)了公共衛(wèi)生各項工作的落實，促進(jìn)了社區(qū)居民的健康理念的提升，社區(qū)居民的對疾病的知曉率、控制率不斷提高，不良的生活方式開始改變，本中心管理的高血壓和糖尿病患者的的知曉率已達(dá)到98%以上，高血壓糖尿病的管理率超過50%，規(guī)范管理率達(dá)到91%，控制率達(dá)40%以上。通過全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)，和諧了醫(yī)患關(guān)系，提高了社區(qū)居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性，居民對衛(wèi)健系統(tǒng)的滿意度水平不斷提高。

5 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊服務(wù)模式面臨的問題

5.1全科醫(yī)學(xué)團(tuán)中全科醫(yī)生的數(shù)量太少。

目前，我中心轄區(qū)人口17余萬人，全科醫(yī)生的數(shù)量僅有24名，且全部是由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來。按照國家每1萬人群配備2-3名全科醫(yī)生的要求，我們還存在很大差距，這也導(dǎo)致我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的能力不足，無法滿足社區(qū)居民日益增長的健康需求。

5.2全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊的綜合能力不高。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊中的全科醫(yī)生需要具有一定的診治技術(shù)，還需要具有疾病預(yù)防與控制的綜合防治能力，實現(xiàn)疾病治療與預(yù)防一體化的健康服務(wù)。護(hù)理人員不僅應(yīng)具有護(hù)理技能，也要懂得一定的疾病預(yù)防和控制知識。公共衛(wèi)生醫(yī)師不但要掌握疾病預(yù)防技能，也要掌握一定的疾病診治技術(shù)，還要承擔(dān)社區(qū)慢性病控制的監(jiān)測管理工作。團(tuán)隊中多個角色的職能互有重疊，但也各有側(cè)重，對每個人的綜合素質(zhì)、綜合能力要求較高。

6 結(jié)語

全科醫(yī)生制度已成為我國社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)的戰(zhàn)略性發(fā)展決策。作為這一政策的主要實施者和服務(wù)提供者，全科醫(yī)生的服務(wù)能力和服務(wù)水平將直接決定全科醫(yī)生制度的實施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在嚴(yán)格落實相關(guān)政策、制度的同時，應(yīng)該不斷的創(chuàng)新理念，創(chuàng)新服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)能力和服務(wù)水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還需要社區(qū)多個層面、多個系統(tǒng)、多個部門的共同參與支持，才能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

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