胡穎

【摘 要】紙質(zhì)病歷的管理在各大醫(yī)院向來(lái)是較為繁重的工作之一。當(dāng)前大數(shù)據(jù)在醫(yī)療工作中廣泛使用，為電子病歷的應(yīng)用夯實(shí)了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。電子病歷是利用電子計(jì)算機(jī)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代傳統(tǒng)手寫(xiě)紙質(zhì)病歷，它的內(nèi)容包括了紙質(zhì)病歷的所有信息。因此各大醫(yī)院推廣應(yīng)用電子病歷，可極大地提高醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】大數(shù)據(jù)時(shí)代;電子病歷;應(yīng)用前景

【中圖分類(lèi)號(hào)】G276【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ?【文章編號(hào)】1002-8714（2020）07-0107-01

所謂病歷指的是患者在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。應(yīng)用電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)病歷無(wú)紙化保存，進(jìn)而提供存檔以及數(shù)據(jù)資料查詢(xún)等一系列的服務(wù)[1]。雖然近幾年建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）已初具規(guī)模，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了信息化，但是并不具備分析數(shù)據(jù)的功能，由于智能數(shù)據(jù)分析的缺失，使得借助信息化的一些新的幫助患者確診的方法和護(hù)理干預(yù)不能有效實(shí)行，因此，本文對(duì)大數(shù)據(jù)時(shí)代下的電子病歷應(yīng)用前景結(jié)合本院的應(yīng)用現(xiàn)狀展開(kāi)研究。

1 當(dāng)前我院的病歷信息化應(yīng)用現(xiàn)狀分析

對(duì)于我院的病歷管理而言，其主要表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院各個(gè)病區(qū)的紙質(zhì)出院病歷進(jìn)行收集，將紙質(zhì)病歷與電腦系統(tǒng)內(nèi)信息進(jìn)行一一核對(duì)（包括患者的姓名、病案號(hào)、首頁(yè)、住院證、入院記錄、病程記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、影像學(xué)檢查、血液生化、病理、其他相應(yīng)檢查記錄、護(hù)理記錄、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑等內(nèi)容）。核對(duì)病案內(nèi)資料是否完整，若發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)或者漏項(xiàng)的內(nèi)容，則需要及時(shí)通知醫(yī)生或者護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充，以確保病案的完整性和準(zhǔn)確性。完成上述工作后對(duì)病歷加裝病案封皮、封底→編碼人員按照疾病分類(lèi)實(shí)施編碼→質(zhì)控人員進(jìn)一步把控病歷質(zhì)量→掃描人員對(duì)病歷進(jìn)行逐頁(yè)掃描后存檔入庫(kù)。病歷資料為臨床醫(yī)生查閱患者既往診療病史、做科研寫(xiě)論文提供文獻(xiàn)起到重要作用;為出院患者進(jìn)行病歷復(fù)印，便于其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和去其他醫(yī)院看病就診。

雖然當(dāng)前醫(yī)院部分應(yīng)用了病案管理信息化，能夠反映患者的一系列治療和護(hù)理內(nèi)容，并在實(shí)行了出院病案從之前的三日到目前的一日歸檔管理方面，發(fā)揮了積極作用， 一定程度上提高了病案歸檔率，但是在更廣泛的病案信息利用以及數(shù)據(jù)分析方面仍有所不足，全面實(shí)現(xiàn)電子病歷的應(yīng)用依然是我院需要探討的重要內(nèi)容。

2 大數(shù)據(jù)時(shí)代下應(yīng)用電子病歷的前景探析

第一，電子病歷在疑難重癥患者就診的過(guò)程中起到重要作用。當(dāng)前我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多數(shù)聚集在一線(xiàn)的發(fā)達(dá)城市中，對(duì)于外地來(lái)京就診的患者而言，醫(yī)生很難完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地獲得其既往病史的診療資料，易出現(xiàn)漏差情況。電子病歷可以通過(guò)電子信息傳輸和共享功能，為醫(yī)生提供詳細(xì)完整的患者既往醫(yī)療信息，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)決策支持功能，輔助醫(yī)生對(duì)患者的診療。電子病歷的醫(yī)療信息共享功能，支持了患者不同級(jí)別醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診、雙向交流，從而幫助患者更好的治療，也避免了多次實(shí)施不必要重復(fù)檢查，甚至是過(guò)度治療情況，在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)疑難重癥的早期診治、搶救，以最大程度的減少患者的住院時(shí)間，減少患者的就醫(yī)花費(fèi)，最大限度的發(fā)揮醫(yī)療資源利用率[2]。

第二，電子病歷能夠即刻查詢(xún)患者的檢查數(shù)據(jù)，提高臨床診斷率。對(duì)于來(lái)院就診的患者而言，臨床癥狀不能夠作為全部的診斷依據(jù)，需要借助一系列的影像檢查和基礎(chǔ)檢查才能確診，其中復(fù)雜的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)量相對(duì)較大，若是想傳輸?shù)脚R床醫(yī)生手中，其花費(fèi)的時(shí)間較多，例如：普通的一張CT圖像有大約150MB、一個(gè)基因組序列文件大約占據(jù)750MB、標(biāo)準(zhǔn)的病理圖一個(gè)大約占據(jù)5GB，若是進(jìn)一步完善病歷信息化程度，在影像學(xué)檢查結(jié)果方面就可能從以往的兩三個(gè)小時(shí)的等待傳輸直接轉(zhuǎn)變?yōu)閹资氡隳軌颢@取到，同時(shí)借助大數(shù)據(jù)的分析技術(shù)，不但能夠縮短診斷時(shí)間，也能夠進(jìn)一步提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和高效性。

第三，電子病歷的應(yīng)用能為主治醫(yī)師尋找最佳治療方案作為循證依據(jù)。盡早的應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，能夠?qū)⑷朐夯颊叩牟“讣右酝晟?，同時(shí)作為醫(yī)院的疾病診斷、治療和護(hù)理的查詢(xún)資料，讓醫(yī)生在對(duì)相似或者相同的病例出現(xiàn)疑問(wèn)時(shí)可以查詢(xún)電子病歷，并且選擇有代表性的相關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析挖掘，幫助提升臨床的診斷率，也能夠分析同類(lèi)疾病不同癥狀患者的治療方式，從而給醫(yī)生制定最優(yōu)的治療方案提供理論依據(jù)[3]。

第四，對(duì)慢性病患者的自我改善具有遠(yuǎn)程指導(dǎo)的作用。當(dāng)今在生活習(xí)慣逐漸改變的背景下，患者的工作壓力過(guò)大，運(yùn)動(dòng)過(guò)少，且全社會(huì)的食品安全以及環(huán)境污染等因素的影響，心腦血管病，糖尿病以及高血壓等疾病的發(fā)病率逐漸增高，若是將電子病歷系統(tǒng)之內(nèi)的數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療衛(wèi)生信息共享中心之后，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生“大數(shù)據(jù)”融合分析，進(jìn)而給社會(huì)用戶(hù)提供了能夠公開(kāi)信息訪問(wèn)的接口，讓患者能夠自行查詢(xún)疾病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而調(diào)整自身的生活習(xí)慣等內(nèi)容，提高身體質(zhì)量;另外電子病歷的聚合也能夠?qū)崿F(xiàn)公益性的醫(yī)患雙方互動(dòng)，即患者的病歷在網(wǎng)上便可以提供治療的建議和方案[4]。

第五，電子病歷的應(yīng)用能夠?yàn)榱餍胁〉念A(yù)防與控制起到重要作用。借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)病歷進(jìn)行儲(chǔ)存和信息資源分析、處理，并且在其中對(duì)

流行病潛在的關(guān)聯(lián)信息展開(kāi)大數(shù)據(jù)分析、挖掘，進(jìn)而給流行病的預(yù)防和控制提供了科學(xué)的預(yù)警信息[5]。

3 結(jié)束語(yǔ)

對(duì)處于大數(shù)據(jù)時(shí)代的我們，各行各業(yè)均需要順應(yīng)時(shí)代的潮流，實(shí)現(xiàn)信息的融合，尤其是醫(yī)院的病案管理，采用大數(shù)據(jù)信息化的電子病歷，可以有效提升醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的效率，幫助醫(yī)院更好的進(jìn)行規(guī)范化管理，有助于醫(yī)學(xué)工作者自身綜合素質(zhì)的提升，更有助于醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙克堅(jiān)，孟婷，江波濤.大數(shù)據(jù)時(shí)代電子病歷應(yīng)用難點(diǎn)分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（10）：1-2，8.

[2] 俞子悅，李敏，姜瑜晗， 等.大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)療信息安全現(xiàn)狀調(diào)查分析與展望[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（12）：36-38.

[3] 高雪娟.電子病歷運(yùn)用中的醫(yī)患權(quán)利沖突及其法律規(guī)制[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2019，40（3）：83-91.

[4] 朋禮青.大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下電子病歷檔案的發(fā)展[J].辦公自動(dòng)化，2018，23（11）：60-61.

[5] 陶小冬，朱慧.大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理探索與實(shí)踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2018，16（1）：47-48，57.