陳鐵光

摘要 本文針對(duì)育齡期女性的失眠，從調(diào)理月經(jīng)節(jié)律的角度，探討育齡期女性失眠的規(guī)律，以期為育齡期女性失眠患者的診治提供參考。本文主要闡述了筆者對(duì)于育齡期女性失眠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為育齡期失眠的病癥均出于氣血失調(diào)，提出了從調(diào)經(jīng)論治育齡期女性失眠患者的方法，即平調(diào)氣血法。

關(guān)鍵詞 育齡期女性;失眠;平調(diào)氣血方

Abstract This paper expounds the author′s understanding of childbearing age women′s insomnia， that is， the disease of childbearing age women are due to the disorder of qi and blood， and suggest a cure method for childbearing age women insomnia patients method， that is regulating menstruation， namely flat regulation of qi and blood.

Keywords Childbearing age women;Insomnia;Flat regulation of qi and blood prescription

中圖分類號(hào)：R256.23;R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.08.084

失眠癥是常見的睡眠障礙，女性月經(jīng)節(jié)律的改變對(duì)睡眠會(huì)產(chǎn)生一定的影響，當(dāng)前女性睡眠醫(yī)學(xué)正在逐漸得到重視，研究女性各生理周期出現(xiàn)的睡眠障礙是女性睡眠醫(yī)學(xué)的重要組成部分。本文針對(duì)育齡期女性的失眠，從調(diào)理月經(jīng)節(jié)律的角度，探討育齡期女性失眠規(guī)律，為育齡期女性失眠患者的診治提供一點(diǎn)見解，以期共同切磋。

1 育齡期女性失眠典型病例

某，女，32歲，長(zhǎng)居北京市大興區(qū)。2019年7月15日初診。主訴：入睡困難、眠差7年?，F(xiàn)病史：產(chǎn)后帶子（8歲）期間起眠差，期間曾有緩解。近1個(gè)月余眠差反復(fù)，難以緩解。目前22：00臥床，入睡困難，直到0：00前后恍惚入睡，夜間易醒，約2～3次;夜尿1～2次;時(shí)有做夢(mèng)，夢(mèng)境記憶模糊;6：30后難以繼續(xù)睡眠，7：00起床，晨起時(shí)及白日精神不振，神疲乏力，午間休息時(shí)亦難以入睡。自產(chǎn)后經(jīng)期每提前2～3 d，經(jīng)前乳脹或痛，經(jīng)行量少、色暗有血塊，小腹不適，腰酸，約1周后月經(jīng)即將來臨，白帶較多、色黃;小便黃，大便不暢，約2～3日一行;納后不適，脘脹，面疹起，或有牙血，咽喉不利，如痰難吐、情緒欠安，對(duì)小孩無耐心。舌淡紅、苔薄，咽紅;左脈弦。

診斷：失眠，辨證：氣血不調(diào)證，治法：平調(diào)氣血，方藥：平調(diào)氣血方。處方：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、川芎6 g、黃芩10 g、半夏9 g、青皮6 g、陳皮6 g、白術(shù)10 g、川續(xù)斷10簽g、龍膽草8 g、郁金10 g、麥冬15 g、枳殼10 g、砂仁6 g（后下）。7劑，水煎服，早晚飯0.5～1 h后服用，忌生冷、油炸、羊肉、海鮮等品。

2019年7月22日復(fù)診：訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，基本在10 min內(nèi)能入睡，夜眠亦較安，夜尿、覺醒均減少，精神好轉(zhuǎn)，月經(jīng)未至，乳脹但無疼痛，大便仍2日一行，前方基礎(chǔ)上加香附10 g、桃仁10 g。2019年7月29日復(fù)診：23日經(jīng)行，月經(jīng)量仍如前，但顏色好轉(zhuǎn)，血塊明顯減少，腰酸腹痛均有減輕，睡眠改善，乏力減輕，面疹緩解;大便仍2日一行;情緒好轉(zhuǎn)，無耐心情況能控制。前方去香附、桃仁，減龍膽草為6 g，加炒梔子10 g、菊花10 g、太子參10 g。此后隨證加減用藥，診治2個(gè)月余，睡眠基本正常，精神體力良好，經(jīng)期不適癥狀基本消失，面部皮疹消除，情緒能夠控制。

2 文獻(xiàn)小結(jié)

2.1 古代文獻(xiàn) 我查閱《婦人大全良方》《沈氏女科輯要》《婦人規(guī)》《女科切要》等書，經(jīng)常論及“女子以肝為先天，以調(diào)經(jīng)為第一要?jiǎng)?wù)”;也有論及不寐與氣血相關(guān)，常因經(jīng)血不調(diào)，氣血隨之不和，睡眠不能安，但均論述、描述至此，無進(jìn)一步調(diào)和氣血之法的論述。論及女性失眠的治法，常常為酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、合歡，或龍骨、牡蠣、磁石、朱砂等，或者配合溫膽湯、黃連阿膠湯、酸棗仁湯等方劑，因此對(duì)于女性失眠的治療雖然強(qiáng)調(diào)調(diào)經(jīng)理血，但用藥卻仍是伴隨常規(guī)安神、鎮(zhèn)驚、養(yǎng)心等方法。

2.2 現(xiàn)代文獻(xiàn) 查閱現(xiàn)、當(dāng)代文獻(xiàn)，已有單純論及女性失眠的研究，如鄭玉琴[1]以清火疏木安神方治療女性失眠，用合歡皮、百合、柴胡、郁金、夜交藤、當(dāng)歸等藥，仍然以安神藥為主。徐凌云老中醫(yī)認(rèn)為[2]，女性失眠的本質(zhì)是血虛為本，氣郁為標(biāo)。血虛失眠，治以養(yǎng)血滋陰為首務(wù);氣郁失眠，治以疏肝解郁為常法，但仍然會(huì)使用棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、龍骨牡蠣等常規(guī)治失眠藥物，及溫膽湯、酸棗仁湯等方劑。另如牟氏等治女性失眠均以肝郁、血虛出發(fā)理法方藥，具體用方用藥仍不離開棗仁、茯苓、龍牡等藥[3-4]。因此常規(guī)看法均是在調(diào)經(jīng)理血基礎(chǔ)上使用安神補(bǔ)心等藥。

3 理論探討

我認(rèn)為：女子以血為主，以調(diào)經(jīng)為第一要?jiǎng)?wù)，實(shí)乃古圣今賢所共識(shí)，其理不贅述。然需提及者，即深知育齡期女性，調(diào)經(jīng)理帶為第一要?jiǎng)?wù)，其不寐，或煩躁，或郁怒等等諸癥，皆因氣血之不平調(diào)，氣機(jī)不利，郁而化熱，肝氣郁結(jié)，肝郁化火等諸般之變證，根本在于氣血不平調(diào)，平調(diào)其氣血，氣血和調(diào)，諸般見癥皆可去之，無需安神鎮(zhèn)靜諸品。

女子以血為主，以調(diào)經(jīng)為第一要?jiǎng)?wù)，這是古圣今賢的共識(shí)，其中道理在此不再贅述。但我認(rèn)為，既然育齡期女性調(diào)經(jīng)理帶為第一要?jiǎng)?wù)，那么此類患者不寐、煩躁，或郁怒等諸癥，亦是因氣血不平調(diào)，氣機(jī)不利，郁而化熱，肝氣郁結(jié)，肝郁化火等變證，其根本還是在于氣血不平調(diào)，因此治療僅需平調(diào)其氣血，氣血和調(diào)，諸般見癥均可隨之而去，無需安神鎮(zhèn)靜諸品。現(xiàn)將我所見略述于下。

3.1 病因 我發(fā)現(xiàn)，育齡期女性失眠患者起病之初，經(jīng)常有以下因素：1）胎產(chǎn)：部分女性失眠者，追溯病源可至產(chǎn)后起病，有的產(chǎn)后即發(fā)病，有的懷孕期間發(fā)病，有的產(chǎn)后育子中發(fā)病，有的自流產(chǎn)后發(fā)病。其中流產(chǎn)后發(fā)病者不可忽視，不仔細(xì)詢問，難以全面了解病情。2）經(jīng)期：失眠之初有的因經(jīng)中之變，如月經(jīng)期間遇難解之事，有的遇月經(jīng)期間外感并調(diào)理不良，有些常見月經(jīng)前加重，有的因月經(jīng)來潮而緩解等。3）其他：除以上明確因素外，亦常有經(jīng)期不調(diào)與失眠發(fā)于前后?？倸w，育齡期女性失眠與經(jīng)帶胎產(chǎn)有直接相關(guān)。

3.2 病程 病程長(zhǎng)短不一，常為慢性或持續(xù)性病程，多在月余以上，長(zhǎng)則十到數(shù)十年之久，其中也常有緩解期。

3.3 病機(jī)

全在于經(jīng)血、肝氣之變，至一身之氣血、臟腑之不和調(diào)。

3.3.1 經(jīng)血之變 一是在于化源，一是在于流通?；捶矫?，脾胃為后天生化之機(jī)，腎氣有先天推動(dòng)之力。脾胃失調(diào)，后天乏力，患者常見納差、脘脹、便秘或軟、噯氣惡吐等癥，因而經(jīng)血來源不足;腎氣不足，先天失功，患者常見有腰酸痛諸癥。流通方面，指氣血之通利，常因各種因素導(dǎo)致氣滯、氣虛，或者血阻、血貧，因而有經(jīng)行不利諸癥。

3.3.2 肝氣之變 常言女子以肝為先天，肝主經(jīng)血，在女性，肝之疏泄，主一身氣血之通利，肝氣郁結(jié)，甚至郁而化火，皆可致氣血不循常道，導(dǎo)致氣滯血瘀，月經(jīng)行不痛快，或經(jīng)血妄行，經(jīng)期纏綿等。

3.3.3 其后變證 在經(jīng)血失調(diào)、肝氣失調(diào)之后，常伴隨脾虛濕生，濕熱下注，成帶下腹痛諸癥。而子盜母氣，血損傷精，腎之氣精受損，而見腰酸腰痛諸癥。肝氣郁結(jié)，甚則化火，故有郁怒、煩躁、面疹諸般;或煉液成痰，成痰結(jié)諸癥，如咽喉不利、乳脹結(jié)節(jié)等癥。

3.3.4 失眠之機(jī) 以上多種變化，至于失眠，已屬末節(jié)之變。以下幾方面均可導(dǎo)致不寐：1）肝郁、脾虛、腎虧等臟器功能失調(diào)或虧虛;2）經(jīng)血不利，一身痛楚，患者亦不得安眠;3）陰血不足，血不養(yǎng)心腦，可導(dǎo)致不寐;4）濕熱之?dāng)_，夜尿頻繁，不能安臥;5）咽喉不利，氣滯不暢，甚至伴有夜間通氣不足，睡眠期間亦反復(fù)覺醒，睡眠因而不安。故各種變化，很多可導(dǎo)致不寐，但根本原因在于經(jīng)血、肝氣之變。

3.4 治法 育齡期女性之病，在于氣血失調(diào)，如上所述，可總而治之，即可自氣血概而治之，但并非意味著當(dāng)下僅單獨(dú)調(diào)理肝氣經(jīng)血，是需以調(diào)理氣血為基本出發(fā)點(diǎn)，綜合調(diào)整全身臟腑、氣血，簡(jiǎn)約為平調(diào)氣血法。

3.5 方藥

3.5.1 組方 以平調(diào)氣血為法，方用孔光一平調(diào)氣血方，藥用：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、黃芩10 g、半夏9 g、青皮6 g、陳皮6 g、白術(shù)10 g、川續(xù)斷10 g、龍膽草6 g等，以疏肝和血、壯脾益腎、通利氣血為法[3]。

3.5.2 加減 1）伴血滯，如月經(jīng)不暢，伴血塊痛脹等癥，可入香附、川芎;2）遇血熱如經(jīng)期提前，或者經(jīng)期纏綿，入牡丹皮、炒椿根皮等;3）血虛見月經(jīng)量少，面色差，乏力等癥，加丹參、參芪等;3）月經(jīng)延期不來者，入肉桂、益母草、桃仁;4）伴有便秘、煩躁者，入炒山梔、枳殼;5）若大便軟或者溏、瀉，入茯苓，重用白術(shù);6）伴見咽喉不利、乳脹結(jié)節(jié)者，蘇子蘇梗、麥冬、郁金等隨證加減;7）若火逆沖上，面背疹起，入菊花、連翹清涼宣上;8）郁怒煩躁，重龍膽草，或配山梔苦寒直泄其熱;9）帶下諸癥，重龍膽草，或佐土茯苓、苦參凈之。以此為法，可基本不用單獨(dú)針對(duì)失眠表現(xiàn)用藥。因不寐之由，全在氣血之中，平調(diào)氣血，不寐自可治愈。或見有煩熱擾心癥狀，見夢(mèng)多睡眠難安，龍膽、山梔可以消除，至多可以加入蓮子心一味，清心安神即可。

4 體會(huì)

女性失眠患者，多因產(chǎn)后或流產(chǎn)后起病，失眠表現(xiàn)多樣不一，如入睡困難，或睡眠質(zhì)量差，易醒，多夢(mèng)，早醒，白日精神差，疲憊乏力，伴有情緒不穩(wěn)，經(jīng)期不調(diào)、帶下等癥，除孕產(chǎn)期、哺乳期、更年期前后失眠患者外，我悉用平調(diào)氣血方加減為治，基本不用常規(guī)治失眠中藥如棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等藥物，多能獲良效，誠(chéng)如孔老先生處方本義：全方氣血平調(diào)，性味不偏頗，實(shí)為平調(diào)氣血、平調(diào)臟腑、平調(diào)陰陽之方，用藥之目的乃為“調(diào)平”人體氣血、臟腑、陰陽，恢復(fù)膜層疏利透達(dá)，保護(hù)臟腑陰陽氣血，從而對(duì)育齡期女性失眠患者起到“陰平陽秘、精神乃治”的目的。

綜上所述，女性失眠患者，多因產(chǎn)后或流產(chǎn)后起病，失眠表現(xiàn)多樣不一，如入睡困難，或睡眠質(zhì)量差，易醒，多夢(mèng)，早醒，白日精神差，疲憊乏力，伴有情緒不穩(wěn)，經(jīng)期不調(diào)、帶下等癥，除孕產(chǎn)期、哺乳期、更年期前后失眠患者外，我均應(yīng)用平調(diào)氣血方加減為治，很少使用常規(guī)治失眠中藥，如酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等藥物，多能獲良效，誠(chéng)如孔老先生處方本義：全方氣血平調(diào)，性味不偏頗，實(shí)為平調(diào)氣血、平調(diào)臟腑、平調(diào)陰陽之方，用藥之目的乃為“調(diào)平”人體氣血、臟腑、陰陽，恢復(fù)膜層疏利透達(dá)，保護(hù)臟腑陰陽氣血，從而對(duì)育齡期女性失眠患者起到“陰平陽秘、精神乃治”的目的。

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