河南省輝縣市人民醫(yī)院（453600）明四紅

擴張型心肌病（DCM）是由多種原因引起的一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。該疾病在我國發(fā)病率高達13～84/10萬，且5年生存率約50%，10年生存率僅為25%[1]。如何有效治療擴張型心肌病伴心力衰竭，目前是廣大心血管工作者關注的焦點之一。2013年3月～2018年8月，我們采用比索洛爾聯合厄貝沙坦治療DCM伴充血性心力衰竭（CHF）38例，效果滿意，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2018年8月，我科共收治擴張性心肌病伴心力衰竭患者76例，按照數字表法隨機平均分為觀察組和對照組。觀察組38例，其中男性27例，女性11例；年齡36歲～66歲，平均（44.5±12.5）歲；病程3年8個月～7年5個月，平均（4.0±1.2）年；心功能評級：Ⅱ級15例，Ⅲ級15例，Ⅳ8例；對照組38例，其中男性26例，女性12例；年齡35歲～65歲，平均（45.5±11.5）歲；病程3年5個月～7年6個月，平均（4.0±1.4）年；心功能評級Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ7例；一般資料兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：患者符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[2]（左心室舒張末內徑（LVEDd）>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)；LVEF＜45%（Simpsons法）；發(fā)病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。）胸部X線：心影向左側或雙側擴大，心胸比>0.5；并伴有心力衰竭癥候群。自愿接受并積極配合該項目研究且對該研究所用藥物無過敏者；排除標準：支氣管哮喘；竇性心動過緩；靜息狀態(tài)下收縮壓低于90mmHg；重度房室傳導阻滯；對比索洛爾及厄貝沙坦過敏者；不能很好配合該項研究者。該項目實施前報經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組基礎治療相同，包括強心、利尿、擴血管等。對照組給于厄貝沙坦[國藥準字H20040494，賽諾菲 (杭州)制藥有限公司(國產)] 75mg，1次/d；1周后150mg/次，qd。觀察組在對照組基礎上給于比索洛爾（國藥準字H10970082；北京華素制藥股份有限公司）1.25mg，1次/d，1周后增至2.5mg/次，qd；第3周3.75mg/次，qd；第4周5mg/次，qd；第5周7.5mg，qd；第6周，10mg/次，qd，維持服用。6個月后評價療效。

1.3 觀察指標 治療前后心率，血壓，超聲心動圖檢測左心室舒張末內徑，收縮末內徑、左心室后壁厚度及左室射血分數。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件分析，計數資料用n（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示。符合正態(tài)分布者組間比較應用t檢驗；不符合正態(tài)分布者采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療效果：觀察組治療總有效率94.73（36/38）均高于對照組81.57(31/38)，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組血壓治療后較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見附表1；治療后左心室重塑數值縮小，而射血分數增加，見附表2。

3 討論

3.1 DCM的病因及病理生理 DCM是由感染、基因及自身免疫、細胞免疫抑制緩激肽降解等多種復雜因素導致的。心力衰竭時心肌受損，將觸發(fā)神經-體液機制，產生鈉水儲留，使心率加快、收縮血管以維持有效循環(huán)，這一代償機制將會使受損心肌雪上加霜，最終進入失代償期。即表現為喘息、水腫等左心功能不全或全心衰竭[1][2]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦已成為治療慢性心力衰竭的常規(guī)藥物，可以降低心衰的住院率、病殘率和死亡率。β受體阻斷劑（比索洛爾）可防止交感神經對衰竭心肌的惡性刺激，改善慢性心力衰竭患者的心室重構，降低病殘率和死亡率[1][3]。

附表1 兩組治療前、后心率及血壓變化（x ±s，n=38）

附表2 兩組超聲心電圖檢測治療前后左心室重塑及射血分數變化（x ±s，n=38）

3.2 DCM的治療原則及藥物選擇 根據《中國擴張型心肌病診斷和治療指南，2018年》[2]，DCM伴心力衰竭的治療重點是防止心肌重構，合理選擇血管緊張素II轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（厄貝沙坦）及β受體阻斷劑（比索洛爾），以阻斷病情進展，降低死亡率[1][4]。

3.3 厄貝沙坦及比索洛爾治療DCM的藥理機制 厄貝沙坦為AngⅡ受體（AT1受體）拮抗藥。AT1受體被阻滯后，AngⅡ縮血管與刺激腎上腺釋放醛固酮的作用受到抑制，導致血壓下降、減輕鈉水潴留及心臟的后負荷，亦能阻止心肌細胞增殖肥大，防止心室重構。AT1受體被阻滯后，反饋性增加血漿內腎素2～3倍，導致血漿AngⅡ升高，由于AT1受體已被阻斷，這些反饋作用難以表現。血漿中升高的AngⅡ通過激活AT2受體，可激活緩激肽-NO途徑，產生舒張血管、降低血壓、抑制心血管重構。厄貝沙坦對ACE途徑產生的AngⅡ及對非ACE途徑產生的AngⅡ都有拮抗作用，因此，厄貝沙坦具有ACE抑制劑的所有益處，不僅具有降壓、抗心律失常和阻止心臟重構等作用，還能降低血管神經性水腫，無咳嗽等不良反應[4]。

比索洛爾具有拮抗交感神經活性。交感神經系統(tǒng)與RAAS的激活是CHF時最重要的神經-體液變化。比索洛爾可阻斷心臟β1受體，拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用，防止過量兒茶酚胺所致的大量Ca2+內流，并減輕由此導致的能量消耗與線粒體損傷，避免心臟細胞壞死；改善心肌重構；減少腎素釋放，抑制RAAS，防止高濃度AngⅡ對心臟的損害。

3.4 比索洛爾聯合厄貝沙坦治療DCM伴心力衰竭的優(yōu)勢 比索洛爾是一種高選擇性的β1-腎上腺受體拮抗劑，無內在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性，具有減慢心率、降壓和改善心肌重構作用。厄貝沙坦是一種AngⅡ受體拮抗藥，同樣具有擴張血管，降低心臟后負荷、逆轉心肌重構作用。二者合用其作用呈相加效應[4][5]。本組結果顯示，觀察組總效率94.73%，而對照組僅為81.57%，兩組比較，差異有顯著性。

總之，神經傳導性介質及神經體液因素在擴張型心肌病心力衰竭發(fā)病過程之中扮演重要角色，采用β-受體阻滯劑比索洛爾聯合AngⅡ受體拮抗藥-厄貝沙坦,可以逆轉心肌重構，改善心功能，提高有效率，降低病殘率和死亡率。