代淑華，萬(wàn)敏，邵耘，顧芳

近年來(lái)，隨著我國(guó)生育政策的變化及高剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮妊娠人數(shù)明顯增多[1]。相關(guān)研究表明，在我國(guó)，每年近有46.2% 的孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)[2]。其中，以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比顯著升高[3]。重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)不但導(dǎo)致居高不下的剖宮產(chǎn)率，同時(shí)也造成近遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、損傷周圍器官、切口愈合不良、晚期產(chǎn)后出血、子宮憩室、切口妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、切除子宮等。選擇陰道試產(chǎn)有子宮破裂、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，選擇合理的分娩方式對(duì)降低剖宮產(chǎn)率及減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本文回顧性分析2018年1月—2020年3月我院住院分娩的630例單次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的妊娠結(jié)局及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年3月在我院規(guī)范產(chǎn)檢并分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦2 760例，符合TOLAC標(biāo)準(zhǔn)1 104例。選擇陰道試產(chǎn)(TOLAC組)孕婦共有210例，按1∶2比例在剩余的894例ERCS病例中隨機(jī)(應(yīng)用excel隨機(jī)數(shù))選取420例產(chǎn)婦作為對(duì)照組(ERCS組)。TOLAC組:年齡22～40(29.91±3.85)歲；孕周：35+5～41+1(39.30±1.40)周；與前次妊娠間隔：2～12(5.46±2.40)年；ERCS組：年齡21～40(29.98±3.81)歲；孕周37+2～41+2(38.00±2.60)周，與前次妊娠間隔2～13(5.51±2.51)年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)此次妊娠為單活胎，孕周≥28周，無(wú)陰道分娩禁忌證，無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征；(2)既往為單次子宮下段橫切口且術(shù)后子宮無(wú)其他手術(shù)史；(3)前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠間隔大于2年；(4)前次剖宮產(chǎn)子宮無(wú)撕裂性損傷、切口愈合不良、子宮破裂史；(5)不存在嚴(yán)重妊娠相關(guān)合并癥，產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查提示子宮瘢痕處肌層連續(xù)，厚度>3 mm；(6)患者已知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，自愿行陰道分娩，簽署知情同意書(shū)。醫(yī)院具備相應(yīng)急救能力和相關(guān)的設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前次剖宮產(chǎn)采用古典式剖宮產(chǎn)切口或倒T形切口或切口有延裂；(2)子宮破裂史、切口不良愈合史；(3)≥2次剖宮產(chǎn)史；(4)多胎妊娠；(5)胎位異常；(6)存在妊娠嚴(yán)重合并癥；(7)存在精神病史。

1.3 方法 查閱病例資料，詳細(xì)記錄產(chǎn)婦及新生兒臨床資料，包括：(1)產(chǎn)婦一般情況：年齡、陰道分娩史、與前次妊娠間隔。(2)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局：分娩孕周，是否引產(chǎn)及方式、分娩方式、產(chǎn)后24 h出血量(容積和稱重法)、產(chǎn)婦輸血情況、是否子宮破裂、產(chǎn)婦住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。(3)新生兒結(jié)局：新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分(≤7分為新生兒窒息)、羊水污染、是否入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、并發(fā)癥情況等。TOLAC組：對(duì)具有陰道試產(chǎn)指征的孕婦，入院后完善檢查，包括血尿常規(guī)、凝血功能、血生化指標(biāo)、產(chǎn)科彩超、心電圖等，了解產(chǎn)婦情況、胎兒、胎盤(pán)、羊水、子宮下段肌層連續(xù)情況，提前備血、做好術(shù)前準(zhǔn)備。詢問(wèn)病史，結(jié)合相關(guān)檢查，科學(xué)、綜合評(píng)估。分娩前及分娩過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰，緩解其焦慮、緊張情緒。在試產(chǎn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)孕婦各項(xiàng)生命體征，密切關(guān)注胎心變化情況，通過(guò)定時(shí)內(nèi)診了解胎先露、宮頸擴(kuò)張情況。如出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮收縮異常增強(qiáng)、肉眼血尿、下腹持續(xù)疼痛或壓痛明顯、腹型異常、陰道出血等情況，立即對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查、評(píng)估，若存在先兆子宮破裂、子宮破裂、胎兒窘迫等情況，立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后2 h產(chǎn)房?jī)?nèi)監(jiān)測(cè)生命體征，促宮縮，觀察并記錄產(chǎn)后出血情況。完善分娩記錄及記錄產(chǎn)后情況。ERCS組：入院后完善檢查(同觀察組)，備血。告知患者及家屬剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)逐層進(jìn)腹(若有粘連，逐步分離粘連組織，充分止血)，弧形剪開(kāi)反折腹膜，下推膀胱，將子宮肌層作一小切口，吸羊水，向兩側(cè)橫行剪開(kāi)到足夠娩出胎兒長(zhǎng)度，娩出胎兒，艾麗斯鉗夾子宮切口上緣、兩側(cè)角部，下緣，宮體注射縮宮素20 IU，靜脈滴注20 IU，卡孕栓2枚舌下含化，娩出胎盤(pán)后紗布清理宮腔，1～0可吸收線連續(xù)縫合子宮全層。探查雙側(cè)附件、腹腔無(wú)異常后清點(diǎn)器械、紗布，逐層關(guān)腹。術(shù)后補(bǔ)液、促宮縮、監(jiān)測(cè)生命體征、記錄陰道出血量等。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 在符合TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)的1 104例孕婦中，共有210例孕婦選擇陰道試產(chǎn)，TOLAC 率為19%，其中有157例試產(chǎn)成功，VBAC率75%，53例試產(chǎn)失敗。見(jiàn)表1。

表1 TOLAC失敗原因

2.2 2組孕婦一般臨床資料比較 2組孕婦在年齡、與前次妊娠間隔、體重指數(shù)(孕前、分娩前)、既往陰道分娩史方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與ERCS組比較，TOLAC組孕婦孕周長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組孕婦一般臨床資料比較

2.3 2組孕婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥比較 與ERCS組比較，TOLAC組住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦均無(wú)子宮切除。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及并發(fā)癥比較例(%)]

2.4 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 與ERCS組相比較，TOLAC新生兒體質(zhì)量低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無(wú)圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生。見(jiàn)表4。

表4 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)因具有相對(duì)安全性及技術(shù)成熟性的特點(diǎn)，成為解決難產(chǎn)及降低高危孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、挽救圍產(chǎn)兒生命首選的終止妊娠方式。近年來(lái)，隨著我國(guó)生育政策的變化及高剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮妊娠人數(shù)明顯增多[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠后分娩方式的選擇仍是令臨床工作者感到棘手的問(wèn)題[5]。選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)，特別是多次剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)大，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[6]。經(jīng)陰道分娩有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上更傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[7]。因此，選擇合理的分娩方式，保障母嬰安全，提高分娩質(zhì)量，臨床意義非凡。

TOLAC和ERCS是剖宮產(chǎn)后妊娠孕婦2種基本分娩方式，不同地區(qū)影響分娩決策的因素、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu) TOLAC 實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及對(duì)母兒結(jié)局的預(yù)期有較大差異[8]。韓肖燕等[9]研究顯示近年來(lái)其所在醫(yī)院TOLAC率呈逐年下降趨勢(shì)，總 TOLAC 率為38.62%。本資料TOLAC 率為19%,明顯低于上述研究結(jié)果，其可能與于本地區(qū)醫(yī)療水平、孕婦受教育程度低于上述地區(qū)、產(chǎn)前宣教不足等原因有關(guān)?，F(xiàn)階段有相關(guān)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩實(shí)際成功率在60%～80%內(nèi)[10]。本資料VBAC率75%與上述相關(guān)研究結(jié)果相吻合。提高TOLAC 成功率的方法首先考慮的即為解決導(dǎo)致TOLAC失敗的原因。本資料TOLAC失敗率為25%，在導(dǎo)致TOLAC失敗的原因中引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程異常、懼怕宮縮痛而中轉(zhuǎn)再次剖宮產(chǎn)術(shù)是位列前三的原因，占本資料中TOLAC失敗的原因的84%，其中引產(chǎn)失敗率更是達(dá)到48%，而本院主要引產(chǎn)方法為靜點(diǎn)縮宮素，其原因在于，瘢痕子宮再次妊娠具有特殊性，引產(chǎn)方法選擇不當(dāng)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)加大，選擇引產(chǎn)方法較為謹(jǐn)慎和單一。因此，對(duì)于該類孕婦而言，如果能夠探索出更加有效的引產(chǎn)方法，可以有效提高VBAC率。影響VBAC率原因眾多，大致可分為以下幾點(diǎn)：(1)是否有陰道分娩史。研究表明[11]，有陰道分娩史孕婦試產(chǎn)成功率比無(wú)分娩史孕婦提升9倍。另有研究發(fā)現(xiàn)，既往有1次或多次自然分娩史是VBAC的較強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，此類孕婦的VBAC 率高85%～90%[12]。(2)2次妊娠間隔時(shí)間。陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂，與兩次妊娠的間隔時(shí)間緊密相關(guān)。雖然在我國(guó)國(guó)內(nèi)關(guān)于這些情況沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)，然而，術(shù)后子宮恢復(fù)最佳狀態(tài)需要2～3 年，這也成為再次妊娠陰道分娩的最佳時(shí)間段[13]。(3)年齡因素。瘢痕子宮者再次妊娠的分娩，與其年齡存在一定程度的關(guān)聯(lián)，有研究[13]報(bào)道，孕婦每增長(zhǎng)5歲，試產(chǎn)失敗的發(fā)生幾率會(huì)越來(lái)越大。(4)孕周、新生兒體重。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，陰道試產(chǎn)成功率的高低，跟產(chǎn)婦的孕周、新生兒的體重呈負(fù)相關(guān)性，孕周越小，成功幾率越大。胎兒體重過(guò)重可導(dǎo)致胎位異常和胎頭下降停滯而增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[15]。(5)孕婦體質(zhì)量指數(shù)。有報(bào)道稱[16]，體質(zhì)量指數(shù)偏大的孕婦，陰道試產(chǎn)成功率更低。(6)超聲檢查結(jié)果。對(duì)于TOLAC，目前沒(méi)有統(tǒng)一的子宮下段厚度(lower uterine segment，LUS)參考標(biāo)準(zhǔn)。但相關(guān)研究證實(shí)[17-18]，應(yīng)用超聲測(cè)量LUS預(yù)測(cè)子宮瘢痕破裂具有重要意義。Kok 等[19]提出，瘢痕子宮LUS為0.6～2.0 mm時(shí)是預(yù)測(cè)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)指標(biāo)。段濤等[20]研究顯示,對(duì)于剛開(kāi)展瘢痕子宮陰道分娩的醫(yī)療單位仍推薦3 mm作為參考。

本資料2組在分娩孕周方面相比較，TOLAC組較ERCS組孕婦孕周長(zhǎng)，其原因在于TOLAC組無(wú)引產(chǎn)指征時(shí)需等待自然臨產(chǎn)或待有引產(chǎn)指征時(shí)促宮頸成熟需要一定過(guò)程，而ERCS組多在妊娠39周后選擇擇日剖宮產(chǎn)術(shù)。TOLAC組較ERCS組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、產(chǎn)后出血量方面明顯有優(yōu)勢(shì)，2組在產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)于有試產(chǎn)指征的孕婦可以給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)。TOLAC組比ERCS新生兒體質(zhì)量低，這與嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)指征、產(chǎn)婦對(duì)試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于有陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，產(chǎn)前經(jīng)過(guò)科學(xué)、綜合、個(gè)體化的評(píng)估，產(chǎn)程中密切的監(jiān)測(cè)，經(jīng)陰道分娩是相對(duì)安全、可行的。提高VBAC率對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少母嬰不良妊娠結(jié)局，意義重大。