潘文亮，鄧銳，趙弦

近年來(lái)隨著社會(huì)的進(jìn)步和交通行業(yè)的快速發(fā)展，每年各種類(lèi)型的創(chuàng)傷人數(shù)都在持續(xù)增漲，尤其是胸部外傷更為明顯。胸部外傷是導(dǎo)致患者致殘和致死的第二大原因，僅次于顱腦外傷。肋骨骨折占胸部外傷80%以上[1]，是最常見(jiàn)的胸部外傷。肋骨骨折患者呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺或休克等臨床癥狀[2]，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能。焦點(diǎn)解決理論模型(solution focused approach,SFA)是在1970由Steve de Shazer提出的一種新型的臨床護(hù)理干預(yù)模式，它與傳統(tǒng)護(hù)理模式的區(qū)別之處在于充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能。目前，它已成為被臨床廣泛應(yīng)用的有效策略和方法[3]。本文通過(guò)選取我院胸外科收住的肋骨骨折的患者60例作為研究對(duì)象，探討焦點(diǎn)解決模式在肋骨骨折患者呼吸功能訓(xùn)練中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年12月我院收住的肋骨骨折患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)組和焦點(diǎn)組，各30例。其中常規(guī)組男23例，女7例，年齡28～65歲；焦點(diǎn)組男26例，女4例，年齡30～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志清楚，表達(dá)能力正常；(2)經(jīng)胸部X片或CT診斷為肋骨骨折；(3)自愿參與本研究；(4)在參與本研究之前未參加過(guò)焦點(diǎn)解決模式的培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病病史；(2)合并惡性腫瘤或重要的臟器功能不全；(3)中途退出者。

1.2 方法 常規(guī)組：(1)定期監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察胸腹部活動(dòng)和呼吸情況；(2)協(xié)助醫(yī)生固定胸廓，處理反常呼吸；(3)給氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。焦點(diǎn)組：在胸外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施焦點(diǎn)解決模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。(1)成立焦點(diǎn)解決模式團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)任團(tuán)長(zhǎng)，然后由護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士作為團(tuán)員，共計(jì)5人組成。(2)描述問(wèn)題：在患者入院第1天，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的呼吸功能評(píng)估，包括：有無(wú)吸煙，平時(shí)如何吹氣球、咳嗽咳痰以及對(duì)腹式呼吸和胸式呼吸知識(shí)的了解程度，并向患者和家屬宣教在呼吸功能訓(xùn)練過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并與其共同討論找出解決問(wèn)題的方法。(3)制定具體可行的目標(biāo)：進(jìn)一步了解患者受傷的經(jīng)過(guò)及原因，以及患者和家屬對(duì)呼吸功能訓(xùn)練的理解，與他們共同制定呼吸功能訓(xùn)練的目標(biāo)，并一起探討為了達(dá)到制定的目標(biāo)應(yīng)該怎么做。(4)探查問(wèn)題并解決：首先由護(hù)士演示如何進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，然后由患者進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。(5)實(shí)施反饋：積極創(chuàng)造可交流的氛圍和方式，給患者介紹恢復(fù)好的病友認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的信心。通過(guò)肯定患者自身的優(yōu)點(diǎn)，提高患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的積極性。(6)總結(jié)評(píng)價(jià)：對(duì)患者的呼吸功能訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估是否完成制定的目標(biāo)，表?yè)P(yáng)患者的進(jìn)步。若出現(xiàn)偶然例外，與患者共同討論產(chǎn)生的原因并商討解決的辦法。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺功能指標(biāo)：采用MasterScreen(德國(guó))肺功能儀對(duì)2組患者治療前后肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)：患者在幾次平靜呼吸后，聽(tīng)醫(yī)生指揮緩慢呼氣至極限后，快速吸氣至不能再吸為止，然后用力呼出至不能再呼為止，中間不可停頓或換氣，最后做一次平靜呼吸。測(cè)量指標(biāo)為：第一秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1% 即FEV1/用力肺活量(FEV)。(2)呼吸功能訓(xùn)練依從率：采用自行編制的患者呼吸功能依從率量表，在指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉后對(duì)患者呼吸功能鍛煉的依從率進(jìn)行評(píng)分。滿分為10分，0～4分為依從率差，5～7分為依從率良好，8～10分為依從率好，且得分越高表示依從率越好。(3)護(hù)理工作滿意度：采用自行編制的滿意度調(diào)查表，滿意度分為滿意、較滿意、不滿意三個(gè)指標(biāo)。總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 2組患者干預(yù)前肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者肺功能指標(biāo)均高于干預(yù)前，且焦點(diǎn)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者呼吸功能訓(xùn)練依從率比較 2組患者干預(yù)前呼吸功能訓(xùn)練依從率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組患者呼吸功能訓(xùn)練依從率均高于干預(yù)前，且焦點(diǎn)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后呼吸功能訓(xùn)練依從率比較(例)

2.3 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 焦點(diǎn)組對(duì)護(hù)理工作滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(例)

3 討論

肋骨骨折后導(dǎo)致胸壁穩(wěn)定性下降，無(wú)法支撐正常胸廓的外形[4]，尤其是多發(fā)肋骨骨折后發(fā)生反常呼吸，會(huì)嚴(yán)重影響患者呼吸及循環(huán)功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)發(fā)生一系列的病理生理改變，甚至?xí){患者的生命，而且肋骨骨折及周?chē)M織損傷可導(dǎo)致劇烈疼痛，使患者不敢用力咳嗽、深呼吸，直接導(dǎo)致低通氣[5]，易形成限制性的肺功能不全甚至肺不張，最終導(dǎo)致氧合水平下降發(fā)生低氧血癥。有效的呼吸功能訓(xùn)練，能顯著減少肺部的并發(fā)癥，改善肺功能狀態(tài)，對(duì)患者的康復(fù)起到促進(jìn)作用[6]。

焦點(diǎn)解決模式是在臨床上被廣泛應(yīng)用的一種新型干預(yù)模式，由心理咨詢(xún)和治療發(fā)展成為護(hù)理康復(fù)領(lǐng)域的一種常用方法[7]。最初是在2002年由澳大利亞護(hù)理學(xué)專(zhuān)家Mcalliste將該模式正式引入護(hù)理領(lǐng)域，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到臨床護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域。本資料通過(guò)回顧性分析胸外科將焦點(diǎn)解決模式應(yīng)用于肋骨骨折患者呼吸功能訓(xùn)練中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組肺功能指標(biāo)均高于干預(yù)前，且焦點(diǎn)組高于常規(guī)組。表明2組肋骨骨折的患者通過(guò)有效的護(hù)理，對(duì)肺功能有了顯著的改善。分析原因在于焦點(diǎn)解決模式的核心之一是充分尊重患者、相信患者自身的能力，這也是該方法與傳統(tǒng)問(wèn)題解決方式的一大區(qū)別[8]。常規(guī)的宣教模式往往以護(hù)士的說(shuō)教為主，向患者灌輸呼吸功能訓(xùn)練的方法[9]，而往往忽略了患者的主觀能動(dòng)性?；颊咴谶M(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的過(guò)程中因缺乏積極主觀能動(dòng)性而收效欠佳。焦點(diǎn)組呼吸功能訓(xùn)練依從率高于常規(guī)組?？赡艿脑蚴墙裹c(diǎn)解決模式是以問(wèn)題為導(dǎo)向，彌補(bǔ)了常規(guī)宣教的不足之處，充分調(diào)動(dòng)患者自身的應(yīng)對(duì)和適應(yīng)能力，提高患者的參與熱情[10]，更易于被患者接受。常規(guī)組對(duì)護(hù)理工作的滿意度低于焦點(diǎn)組。焦點(diǎn)解決模式的另一個(gè)核心是由護(hù)士和患者共同制定所要達(dá)到的目標(biāo)[11]，然后由患者自己選擇，并且有權(quán)利改變資源，護(hù)理工作人員持認(rèn)同、合作的態(tài)度，向著與患者共同制定目標(biāo)的方向前進(jìn)。由于肋骨骨折的患者往往伴有較嚴(yán)重的胸部疼痛[12]，患者往往因疼痛而拒絕進(jìn)行呼吸功能鍛煉。焦點(diǎn)解決模式以鼓勵(lì)性的語(yǔ)言作為載體[13]，緩解患者的緊張情緒，放松心情，更易于接受呼吸功能訓(xùn)練。有效的呼吸功能訓(xùn)練，可以減輕疼痛[14]，利于排痰，促進(jìn)肺復(fù)張。有效保持呼吸道通暢.有助于患者呼吸功能的恢復(fù)，能有效地促進(jìn)患者機(jī)體氣體交換且有利于降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

綜上所述，焦點(diǎn)解決模式可以改善患者的肺功能指標(biāo)，提高對(duì)呼吸功能鍛煉的依從率及對(duì)護(hù)理工作的滿意率，促進(jìn)肋骨骨折患者呼吸功能的恢復(fù),臨床應(yīng)用效果較好。