眭萬瓊 魏耕富 周先瓊 常秀萍

【摘 要】：目的 探討晚期泡型肝包蟲病患者自體肝移植圍手術(shù)期的護(hù)理效果及體會(huì)。方法 對(duì)本院2016年11月-2020年1月期間泡型肝包蟲病患者進(jìn)行自體肝移植的16例患者采取手術(shù)治療并進(jìn)行圍手術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)臨床資料行回顧性分析，總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)，為今后臨床工作提供指導(dǎo)和參考。結(jié)果 所有患者順利渡過圍手術(shù)期，康復(fù)出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：針對(duì)自體肝移植患者采取綜合性圍手術(shù)期護(hù)理措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，極大提高患者的生活質(zhì)量。臨床療效顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】：泡型肝包蟲;自體肝移植;圍手術(shù)期：護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R445.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

棘球蚴病，俗稱包蟲病，是由棘球絳蟲的幼蟲引起的人獸共患的寄生蟲病，是我國西北畜牧區(qū)常見的寄生蟲病[1]。晚期泡型肝包蟲自體肝移植手術(shù)是指離體肝臟在體外根治性病灶切除修整后，自體殘肝原位再植入的過程。對(duì)晚期泡型肝包蟲病灶侵犯肝臟第一、第二、第三肝門重要管道采用常規(guī)方法不能體內(nèi)手術(shù)切除的肝臟病灶進(jìn)行離體根治性切除，挽救晚期肝泡型包蟲病患者的生命。在肝源緊缺的情況下，自體肝移植手術(shù)為緩解供肝短缺開辟了新的方法。甘孜州是泡型肝包蟲病世界上高發(fā)地區(qū)，農(nóng)牧民就醫(yī)意識(shí)淡薄，大部分泡型肝包蟲病患者癥狀已達(dá)晚期，從而失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而自體肝移植術(shù)是治療晚期泡型肝包蟲病最有效的治療手段。2016年11月～2020年1月在四川華西醫(yī)院肝移植技術(shù)團(tuán)隊(duì)的帶領(lǐng)下，我院成功開展了16例晚期泡型肝包蟲離體肝切除自體殘肝移植術(shù)，經(jīng)醫(yī)護(hù)嚴(yán)密配合取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)回顧總結(jié)報(bào)告如下。

一 臨床資料

2016年11月～2020年1月施行的16例自體肝移植手術(shù)，其中男性患者6例，女性患者10例，年齡在10-53歲之間，平均為31歲?；颊呔鶠橥ㄟ^本院醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)疾病篩查后引導(dǎo)入院的藏族農(nóng)牧民。經(jīng)彩超、CT和化驗(yàn)檢查結(jié)果確診為晚期泡型肝臟包蟲病。經(jīng)華西肝移植專家及州醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診決定行“離體肝臟病灶根治切除殘肝自體移植術(shù)”。

二 護(hù)理方法

（一）術(shù)前護(hù)理

1 人員培訓(xùn) 制定肝包蟲病及肝移植護(hù)理的護(hù)理常規(guī)、流程及應(yīng)急預(yù)案。并對(duì)肝包蟲病治療中心病區(qū)、手術(shù)室、ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行包蟲病相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期病情觀察要點(diǎn)、肝移植術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核。以提供精準(zhǔn)的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

2 心理護(hù)理 所有患者來自生活在甘孜州牧區(qū)的藏民，晚期泡型包蟲病自體肝移植手術(shù)治療費(fèi)用高，平均16萬左右，而大多數(shù)家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，患者病情重、病程長，對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)憂，加上不懂漢語，溝通和交流存在較大的困難。從入院開始由雙語導(dǎo)診護(hù)士協(xié)助辦理入院手續(xù)并護(hù)送至病區(qū)。病區(qū)、手術(shù)室及ICU配備藏漢雙語護(hù)士進(jìn)行溝通，發(fā)放藏漢雙語的宣教資料。針對(duì)性為病人實(shí)施個(gè)體化的心理護(hù)理。使其盡快熟悉環(huán)境，正確認(rèn)識(shí)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，對(duì)所有患者的住院費(fèi)提供州醫(yī)院惠民項(xiàng)目專項(xiàng)資金及紅會(huì)經(jīng)費(fèi)支持，減輕患者對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的顧慮，有效緩解術(shù)前緊張情緒。

3 成立護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由護(hù)理部、包蟲病治療中心病區(qū)、手術(shù)室、ICU人員組成，團(tuán)隊(duì)成員由工作5年以上的骨干護(hù)士組成。對(duì)將行自體肝移植術(shù)的患者進(jìn)行多學(xué)科討論，提出具體護(hù)理措施，密切科間配合，建立應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)通過建立微信群等方式隨時(shí)探討和交流關(guān)于自體肝移植病員的情況。詳細(xì)評(píng)估患者全身情況，重點(diǎn)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備配合內(nèi)容、手術(shù)預(yù)后、并發(fā)癥預(yù)防等方面的宣教。同時(shí)建立預(yù)見性思維，將并發(fā)癥從事后治療提前到事前預(yù)防。病員入院后即開始指導(dǎo)病員練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、咳痰、正確的翻身拍背，吹氣球鍛煉肺功能，雙手縮拳及腳踝關(guān)節(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢伸屈運(yùn)動(dòng)等以防術(shù)后肺部感染、下肢血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

（二）術(shù)中護(hù)理

1 加強(qiáng)術(shù)中管理 術(shù)前物資準(zhǔn)備和人力配備要充足。物資配備方面一定要提前跟手術(shù)醫(yī)生溝通和確認(rèn)。術(shù)中器械和巡回護(hù)士至少要配備5人。對(duì)術(shù)中配合及可能出現(xiàn)的應(yīng)急情況進(jìn)行預(yù)演練。常規(guī)做好安全核查、麻醉配合、管道護(hù)理、預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2 復(fù)合保溫 由于我院地處高海拔地區(qū)，常年氣溫在零下5度至15度之間。加上肝移植手術(shù)費(fèi)時(shí)間長，平均約10小時(shí)，輸液及輸血量大，離體肝低溫狀態(tài)下修整，血管吻合時(shí)肝臟必須冰水覆蓋等因素，患者容易發(fā)生體溫過低[2]。長時(shí)間低體溫可導(dǎo)致心臟的負(fù)荷增加、末梢血液循環(huán)灌注不足，切口感染率增加等副反應(yīng)。所以術(shù)中復(fù)合保溫對(duì)手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)都有直接的影響。具體措施：病員進(jìn)入手術(shù)室前即加衣保暖;手術(shù)間提前2小時(shí)調(diào)節(jié)室溫在22-24℃ 之間;手術(shù)床上鋪設(shè)加溫毯，術(shù)前2-3小時(shí)預(yù)熱，調(diào)節(jié)溫度38℃左右;病人頭部、肢體用棉墊包裹;采用血液/液體加溫儀進(jìn)行輸液輸血的加溫;除植入新肝時(shí)因保護(hù)肝臟用0-4℃冰鹽水，其他沖洗用水一律加溫至37.5℃ 。術(shù)中巡回護(hù)士經(jīng)常巡視觀察患者肢體末端血循環(huán)及皮膚溫度[3]，必要時(shí)將溫鹽水袋放于患者肩部及腿部。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)輸液溫度與室溫。

（三）術(shù)后護(hù)理

1 嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化 ①術(shù)后將病員送入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。ICU護(hù)士與手術(shù)室巡回護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中輸液用血量、切口敷料、皮膚受壓情況、各種管道及影像資料等患者物品。②術(shù)后需繼續(xù)注意保暖，采用溫水袋予以四肢保暖，注意避免皮膚燙傷。③嚴(yán)密觀察病員生命體征、意識(shí)及中心靜脈壓、末梢皮膚溫度和顏色的變化并作好護(hù)理記錄。④準(zhǔn)確記錄出入量，詳細(xì)觀察各血漿管的引流量、顏色及性質(zhì)，觀察尿量、尿比重及尿糖情況⑤使用氣墊床，翻身時(shí)保持腰背部、髖部和膝部在同一水平面上。保持床單元平整，病員皮膚清潔干燥。防范壓瘡的發(fā)生。⑥高流量吸氧，較普通肝部分切除患者吸氧時(shí)間長5—7天。濃度6L/min，以提高血氧濃度，增加肝細(xì)胞供氧量，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。⑦每日行3次口腔護(hù)理，用生理鹽水或洗必泰漱口。每日2次尿道口護(hù)理，保持口腔及尿道口的清潔。鼓勵(lì)患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，吹氣球鍛煉肺功能，預(yù)防肺部感染發(fā)生。⑧嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，自體肝移植術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染、胸腔積液、小肝綜合征等并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸的頻率、心率變化、血氧飽和度、采用有創(chuàng)血壓，行中心靜脈壓監(jiān)測。并進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測。觀察面色、意識(shí)、皮膚鞏膜有無黃染、腹腔引流液的性質(zhì)及量的變化、有無腹部劇痛等情況。如病人出現(xiàn)缺氧口唇紫紺、腹部劇痛、心率增快、煩躁、瞻望或撲翼震顫等，要及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后1周內(nèi)每日檢查肝功能，以后視肝功能情況調(diào)整復(fù)查時(shí)間。

2 預(yù)防深靜脈血栓 由于高原地區(qū)空氣稀薄，氧含量較內(nèi)地低，長期慢性缺氧造成紅細(xì)胞增多，血液黏稠度高，加上手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后早期要絕對(duì)臥床休息，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)比低海拔地區(qū)患者大大增加。嚴(yán)重者血栓脫落可繼發(fā)致死性肺栓塞、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，術(shù)前教會(huì)病員麻醉清醒后即開始行踝泵運(yùn)動(dòng)，協(xié)助按摩雙下肢，根據(jù)病情指導(dǎo)床上活動(dòng)及下床活動(dòng)。使用壓力波治療3次/日，穿彈力襪等促進(jìn)下肢靜脈回流。預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

3 有效鎮(zhèn)痛 自體肝移植患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重。術(shù)后每2小時(shí)進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，觀察病員的面色和表情變化，鼓勵(lì)病員表達(dá)疼痛感受。采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療，給病員作翻身等護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，用手輕壓傷口。操作后置患者于舒適臥位。使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)注意觀察病員的呼吸情況。避免鎮(zhèn)痛劑造成呼吸抑制。

4 生活護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持。拔除胃管胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，注意食物溫度，不宜進(jìn)食涼、冷的食物以刺激胃腸道。指導(dǎo)病員術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)飲食，然后逐步過渡到半流質(zhì)和普食。若蛋白質(zhì)參數(shù)偏低，給予靜脈滴注白蛋白糾正負(fù)氮平衡。病人康復(fù)后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑服用阿苯達(dá)唑，定期復(fù)查，術(shù)后1月、6月、1年定時(shí)復(fù)診B超、CT、血常規(guī)、肝功能。出院時(shí)健康宣教，指導(dǎo)病人及家屬改善不良的生活習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防肝包蟲病復(fù)發(fā)。

三 結(jié)果

16例晚期泡型肝包蟲自體肝移植患者，除1例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，2例出現(xiàn)梗阻性黃疸藥物護(hù)肝治療3個(gè)月后再次行膽腸吻合術(shù)，1例手術(shù)1周繼發(fā)出血保守治療后出血控制，3例出現(xiàn)胸腔積液外，未出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥，圍術(shù)期全部患者“0”死亡率，均痊愈出院。

四 討論

離體肝臟病灶根治切除自體殘肝移植手術(shù)為治療肝臟晚期泡型包蟲病患者提供了一條新的治療途徑。將離體肝臟病灶根治切除、低溫灌注、肝移植手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，可以根治性切除晚期泡型肝包蟲患者病灶，挽救此類患者生命。特別是在我州肝包蟲病高發(fā)地區(qū)，以及在肝源日益缺乏的今天，克服了異體肝移植手術(shù)費(fèi)用昂貴，避免了異體肝移植手術(shù)患者長期使用免疫抑制劑的各種問題，提高患者生活質(zhì)量，給肝臟疾病患者帶來了光明和希望[4]。

我州位于高原地區(qū)氣溫低、交通不便，醫(yī)療條件較內(nèi)地差，病員的文化程度不高。對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)缺乏、牧區(qū)藏民大多數(shù)人不會(huì)說漢語、長期游牧生活及宗教信仰習(xí)慣等都給該類病員圍手術(shù)護(hù)理帶來困難和挑戰(zhàn)。通過16例自體肝移植圍手術(shù)期的護(hù)理，我們對(duì)自體肝移植的圍手術(shù)期護(hù)理有了一定的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，在護(hù)理自體肝移植患者的工作中，應(yīng)針對(duì)病員需求和高原地區(qū)特點(diǎn)，充分做好圍手術(shù)期管理，在圍手術(shù)期采取術(shù)前強(qiáng)化?？谱o(hù)士培訓(xùn)、心理護(hù)理、建立多科協(xié)作模式，優(yōu)化護(hù)理流程、藏漢雙語健康宣教;術(shù)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，結(jié)合高原地區(qū)特點(diǎn)做好復(fù)合保溫;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、積極預(yù)防并發(fā)癥等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，防止術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高自體肝移植患者的生存率和生命質(zhì)量，是自體肝移植成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 王新慧，劉毅，張靜.92例肝包蟲病人圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（24）：45-46.

[2] 孫紅霞.高海拔地區(qū)自體肝移植手術(shù)的護(hù)理配合[J].青海醫(yī)藥雜志，2015，45（1）：28-29.

[3] 汪慧.肝移植的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（10）：903-904.

[4] 張連香 高原地區(qū)5例泡型肝包蟲患者自體肝移植的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志，2018，48（2）：35-36