劉明明 彭伶麗 張燕

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科5病區(qū)，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

骨質(zhì)疏松癥是一種無(wú)聲的慢性疾病，最終表現(xiàn)為脆性骨折，全世界每年發(fā)生890萬(wàn)例骨質(zhì)疏松性骨折，其中髖部骨折已成為骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)國(guó)際標(biāo)志，與低骨密度(BMD)密切相關(guān)，能夠致殘，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。據(jù)報(bào)道[2]，由髖部骨折導(dǎo)致的骨折后1年內(nèi)死亡率為30%，而3年內(nèi)死亡率高達(dá)40%。隨著人口老齡化的增加，到2050年，世界范圍內(nèi)超過(guò)65歲的人口預(yù)計(jì)達(dá)8 900萬(wàn)，這意味著實(shí)際的骨折發(fā)生率仍繼續(xù)上升中，其中全球老年髖部骨折患者將達(dá)到450萬(wàn)，其將成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，加重全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。但目前，“骨質(zhì)疏松護(hù)理缺口”即骨折后護(hù)理管理的缺失或不完善，仍普遍存在于全世界范圍內(nèi)。對(duì)此，國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(International osteoporosis foundation，IOF)和美國(guó)骨與礦物研究協(xié)會(huì)(American society for bone and mineral research)聯(lián)合呼吁在世界范圍內(nèi)創(chuàng)建、實(shí)施及推廣骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)[5]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(Fracture liaison service,FLS)由McLellan等[6]于1999年在英國(guó)首次提出，作為一種協(xié)調(diào)的、多學(xué)科的護(hù)理模式，隨后擴(kuò)展到北美和澳大利亞等地區(qū)，此項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注具有骨折病史的患者，以預(yù)防繼發(fā)性骨折的發(fā)生，從而降低脆性骨折患者的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]表明，F(xiàn)LS能夠顯著降低髖部骨折患者骨折后死亡率。目前，F(xiàn)LS在國(guó)外已被作為骨折二級(jí)預(yù)防的最佳實(shí)踐模式，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)制定了關(guān)于FLS的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)主導(dǎo)并進(jìn)行了修訂，最終形成了亞太地區(qū)共識(shí)，但在我國(guó)其他地區(qū)FLS的實(shí)踐仍相對(duì)落后[8]。

1 FLS的內(nèi)容

FLS涉及多個(gè)科室，包括急診科、骨科、老年科、內(nèi)分泌科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；參與的主要人員包括骨科?？谱o(hù)士、骨科醫(yī)生或全科醫(yī)生以及項(xiàng)目協(xié)調(diào)者。FLS服務(wù)對(duì)象以50歲以上的患者為主，該項(xiàng)目大致可分為3個(gè)步驟：第一步，識(shí)別骨折患者：急診科醫(yī)生依據(jù)影像學(xué)等檢查結(jié)果并根據(jù)患者自身情況，對(duì)患者進(jìn)行不同處理：(1)將患者分配到醫(yī)院骨科病房，由病房的骨科專科護(hù)士幫助其進(jìn)行骨折的進(jìn)一步評(píng)定和識(shí)別，然后轉(zhuǎn)入FLS項(xiàng)目。(2)部分患者由急診科醫(yī)生處理后，給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)，并錄入FLS項(xiàng)目。第二步，明確臨床診斷(骨質(zhì)疏松的診斷)：使用特定的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查患者病史，建立病歷檔案，對(duì)其可能再次發(fā)生骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估(包括年齡、骨密度、脊柱影像、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等)，評(píng)估后對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，從而明確臨床診斷。第三步，主要是對(duì)患者進(jìn)行治療和長(zhǎng)期隨訪，明確骨質(zhì)疏松的臨床診斷后，F(xiàn)LS項(xiàng)目人員(醫(yī)生、護(hù)士)會(huì)根據(jù)骨質(zhì)疏松癥治療的建議(NOF指南)給患者及家屬相關(guān)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)及跌倒的危險(xiǎn)因素宣教，確保患者用藥的依從性，出院后長(zhǎng)期的隨訪(一般隨訪時(shí)間達(dá)12個(gè)月以上)。

2 FLS現(xiàn)存的模式

Ganda等[9]描述了FLS現(xiàn)存的的A、B、C、D 4種“類型”，其中A型提供全方位的服務(wù)：與骨折聯(lián)絡(luò)員一起識(shí)別、評(píng)估骨折患者并啟動(dòng)骨質(zhì)疏松的相關(guān)治療；B型與A型類似，識(shí)別、評(píng)估患者后，不對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的治療，而將患者轉(zhuǎn)回初級(jí)保健醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)治療；C型與前兩者的主要區(qū)別在于不對(duì)患者進(jìn)行任何評(píng)估或治療，明確患者的診斷后，通知患者、家屬以及其初級(jí)保健醫(yī)生，給予患者及家屬骨質(zhì)疏松癥、跌倒預(yù)防及生活方式的相關(guān)健康教育，并告知其需要進(jìn)一步評(píng)估和治療；D型在4種模型中相對(duì)簡(jiǎn)單：識(shí)別高危患者后，僅告知患者及家屬相關(guān)的健康教育，但未進(jìn)一步將其傳達(dá)給其他利益相關(guān)者(醫(yī)生或護(hù)士等)。目前，模式A的實(shí)施效果被認(rèn)為是最佳的。

3 其他二級(jí)預(yù)防模式

正交模型(Orthogeriatrics services,OGS)是另一個(gè)預(yù)防二次骨折和促進(jìn)骨骼健康的模型，此模型主要用于住院患者，其主要針對(duì)≥60歲因低創(chuàng)傷而出現(xiàn)骨折的患者(通常是髖部骨折)[10-11]。OGS由骨外科及老年科醫(yī)護(hù)人員協(xié)作完成，主要包括骨折急性期的治療。老年科護(hù)士主要負(fù)責(zé)優(yōu)化患者骨折前后的相關(guān)治療并及時(shí)處理并發(fā)癥；患者住院后，老年科及骨外科護(hù)士都負(fù)責(zé)將患者護(hù)理管理計(jì)劃傳達(dá)給醫(yī)生。OGS團(tuán)隊(duì)在骨質(zhì)疏松藥物治療、監(jiān)督、評(píng)估及制定繼發(fā)性骨折及跌倒預(yù)防策略方面起著關(guān)鍵作用。FLS與OGS區(qū)別[11]見(jiàn)表1。

表1 FLS與OGS區(qū)別

4 FLS的全球?qū)嵤┈F(xiàn)狀

英國(guó)是全球首個(gè)實(shí)施FLS的國(guó)家且效果顯著，F(xiàn)LS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已經(jīng)成為其國(guó)家政策的一部分。FLS實(shí)施效果根據(jù)IOF標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將結(jié)果評(píng)定分為3級(jí)：金牌、銀牌及銅牌[12]。英國(guó)有學(xué)者[13]建議在FLS基礎(chǔ)上引入“即將發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)”(“Imminent fracture risk”，IFR)，即關(guān)注骨折發(fā)生時(shí)期及部位等危險(xiǎn)因素。他們提出：在骨折后的2年內(nèi)，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于其他時(shí)間段較高，這段時(shí)期被稱為IFR，因此在初次骨折發(fā)生后，應(yīng)立即考慮使用有效的抗骨質(zhì)疏松藥物。實(shí)施FLSIFR需在指標(biāo)性骨折后，對(duì)符合條件的患者進(jìn)行識(shí)別、調(diào)查、管理，及時(shí)推薦藥物等，但有效抗骨質(zhì)疏松藥物所需的特定閾值與患者IFR閾值、年齡、性別、骨密度、骨折類型、骨折數(shù)量以及患者自身身體狀況等之間的影響尚未明確，因此將IFR納入臨床評(píng)估路徑的途徑也尚未確定。目前，英國(guó)計(jì)劃建立一個(gè)國(guó)家級(jí)層面的FLS數(shù)據(jù)庫(kù)(Fracture liaison service database，F(xiàn)LS-DB)，為未來(lái)FLSIFR的發(fā)展提供大數(shù)據(jù)的支持[14]。英國(guó)經(jīng)典骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式見(jiàn)圖1。澳大利亞一項(xiàng)研究[15]表明：與未經(jīng)評(píng)估且具有骨折史的患者相比，實(shí)施FLS項(xiàng)目的患者其2年后再次骨折發(fā)生率為5.1%，明顯低于前者(16.4%)。另一項(xiàng)澳大利亞研究[16]表明：與未實(shí)施FLS的醫(yī)院(416例患者)相比，實(shí)施FLS項(xiàng)目的醫(yī)院(515例患者)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低了約30%，而出現(xiàn)重大再骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低了約40%，可有效預(yù)防3年內(nèi)再次骨折的發(fā)生。在加拿大2家社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)由護(hù)士主導(dǎo)的Lucky BoneTMFLS研究[17]表明：FLS高水平的干預(yù)、治療、縱向監(jiān)測(cè)以及系統(tǒng)隨訪改善了患者的醫(yī)療保健水平，已成為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的一部分，并有助于消除骨質(zhì)疏松癥護(hù)理方面的差距。在荷蘭，F(xiàn)LS中心經(jīng)過(guò)2年的隨訪，患者再骨折率下降了56%[18]。日本骨質(zhì)疏松癥學(xué)會(huì)(Japan osteorosis association,JOS)在日本發(fā)起骨質(zhì)疏松癥聯(lián)絡(luò)服務(wù)(Osteoporosis liaison service,OLS)，F(xiàn)LS和OLS都以預(yù)防繼發(fā)性骨折為目的，但除此之外，OSL還包括預(yù)防診所和社區(qū)的原發(fā)性骨折[19-20]。丹麥有研究[21]表明：對(duì)所有50歲及以上的脆性骨折患者實(shí)施最初的FLS過(guò)于繁瑣且效率低下，因此其在英國(guó)經(jīng)典的FLS程序的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)：減少骨折患者的DXA檢查，通過(guò)結(jié)合與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素(特別是體質(zhì)量和年齡)，仍能夠篩查出幾乎所有的骨質(zhì)疏松癥患者。但由于樣本量的限制(622名患者的隊(duì)列研究)，此研究結(jié)果并不能作為制定策略及推廣實(shí)施的依據(jù)，需要在一個(gè)獨(dú)立的骨折患者群體中進(jìn)行驗(yàn)證。2017年的一項(xiàng)研究[22]表明：印度每年有14.2萬(wàn)例髖部骨折，其發(fā)生率與中國(guó)、伊朗和韓國(guó)相近，由于人口老齡化，這一數(shù)字預(yù)計(jì)將會(huì)進(jìn)一步增加。為應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，2018年印度在孟買的一家醫(yī)院設(shè)立了一個(gè)FLS試點(diǎn)，結(jié)果顯示FLS是經(jīng)濟(jì)有效的。

圖1 英國(guó)經(jīng)典骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式

5 國(guó)內(nèi)實(shí)施現(xiàn)狀

國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院在2014年首次發(fā)起了FLS項(xiàng)目，內(nèi)容包括骨折患者的識(shí)別、評(píng)估和治療,即FLS的“3I”模式。目前，中國(guó)臺(tái)灣擁有22處FLS場(chǎng)所，其中11處成功入選最佳實(shí)踐地圖，是亞太地區(qū)FLS覆蓋率最高的地區(qū)之一，并于2017年獲得IOF最佳二次骨折預(yù)防促進(jìn)獎(jiǎng)[23]。但國(guó)內(nèi)大多地區(qū)仍停留在嘗試和探索的階段。2015年5月30日，華南/華西地區(qū)骨科專家就骨質(zhì)疏松骨折二級(jí)預(yù)防之骨折聯(lián)絡(luò)員模型展開(kāi)討論，骨折聯(lián)絡(luò)員的模式得到了與會(huì)專家的一致認(rèn)可，但關(guān)于其應(yīng)用的研究極少[24]。關(guān)于FLS最新研究是北京積水潭醫(yī)院對(duì)于65歲以上髖部骨折應(yīng)用“FLS”治療模式的臨床效果，結(jié)果顯示：FLS可有效提高老年髖部骨折患者的骨質(zhì)疏松診斷率與治療率，但由于隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步的研究證明其結(jié)果[25]。而其他相關(guān)報(bào)道多停留在理論，國(guó)內(nèi)亟需開(kāi)展關(guān)于FLS的進(jìn)一步研究。

6 啟發(fā)

FLS項(xiàng)目體現(xiàn)了多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)團(tuán)體協(xié)作的系統(tǒng)化護(hù)理理念，其實(shí)施模式多樣。盡管在世界范圍內(nèi)做到模式的絕對(duì)統(tǒng)一存在一定挑戰(zhàn)，但其理念、標(biāo)準(zhǔn)等使得全球?qū)τ诖嘈怨钦鄣亩?jí)預(yù)防有準(zhǔn)則可尋。關(guān)于FLS經(jīng)濟(jì)效益的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]表明：FLS在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本、瑞典的實(shí)施可有效節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。雖然目前針對(duì)FLS是否能夠降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)研究較少，但有研究證明其確實(shí)可有效降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著中國(guó)老齡化的加重，髖部骨折的數(shù)量逐年增加，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)作為髖部骨折二級(jí)預(yù)防的最佳實(shí)踐模式，也必將是我國(guó)未來(lái)的選擇[3]。但在中國(guó)實(shí)施這項(xiàng)服務(wù)面臨挑戰(zhàn)：FLS實(shí)施的關(guān)鍵步驟是能夠識(shí)別骨折患者，如果無(wú)法完成識(shí)別，此項(xiàng)目將無(wú)法啟動(dòng)，而中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，二級(jí)預(yù)防的城鄉(xiāng)差距明顯，如何能夠快速、全面、有效識(shí)別骨折患者尤為重要，建立一個(gè)基于大數(shù)據(jù)病歷庫(kù)的將識(shí)別、診斷、治療等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)“捕獲”骨折的工具是實(shí)施并在全國(guó)范圍內(nèi)推廣這項(xiàng)服務(wù)的基礎(chǔ)；其次，政府、衛(wèi)生局、醫(yī)療專業(yè)人員和公眾提高對(duì)骨健康、骨折以及再骨折的意識(shí)尤為重要，因此政府及醫(yī)療部門應(yīng)做好城市到農(nóng)村的宣傳教育工作；再者，協(xié)調(diào)員在FLS項(xiàng)目的成功實(shí)施起重要的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)作用，需要一定的資金為其提供相應(yīng)的酬勞；最后，骨折聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)員的工作多由骨科專科護(hù)士擔(dān)任，但是臨床護(hù)士的工作任務(wù)繁重，臨床?？谱o(hù)士是否能夠保證有充足時(shí)間服務(wù)于此項(xiàng)目，例如進(jìn)行長(zhǎng)期的系統(tǒng)隨訪等也是需要考慮的問(wèn)題。

FLS勢(shì)在必行，但建立符合我國(guó)國(guó)情的FLS需要一定的時(shí)間，這不僅是某家醫(yī)院及某個(gè)地區(qū)的問(wèn)題，建議由醫(yī)療部門牽頭，進(jìn)行多個(gè)試點(diǎn)研究。