趙清華 丁文星

【摘?要】患者女，37歲，身高110cm，體重34Kg。因車禍傷入院，入院診斷：1、右股骨中段粉碎性骨折;2、侏儒癥。入院后完善相關(guān)檢查及討論后，在全麻下行右股骨骨折切開復(fù)位外支架固定術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。現(xiàn)在就該患者圍手術(shù)期護(hù)理注意事項(xiàng)給予匯報。

【關(guān)鍵詞】垂體性侏儒癥;骨折;圍手術(shù)期;護(hù)理

【中圖分類號】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0157-01

1 臨床資料

患者，女，37歲，于2019年2月9日因“車禍傷致右大腿疼痛、腫脹、活動受限1+小時”入院。入院前1+小時乘坐汽車時與其他的車輛相撞，當(dāng)即出現(xiàn)右大腿劇烈疼痛、難以忍受，不能行走。急診以“右股骨骨折”受住我院?；颊呤軅詠恚裰厩宄?，精神可，大小便未解。查體：身材矮小，身高110cm，體重34kg，營養(yǎng)正常，神志清楚，自動體位，表情痛苦，查體合作。右大腿明顯腫脹，可見大片瘀斑，右大腿局部壓痛，可捫及骨擦感及異?；顒樱v向叩擊痛，右髖關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)的活動明顯受限，右側(cè)足背動脈可捫及，余肢體查體未見異常。輔助檢查：X片檢查：右側(cè)股骨中段骨折，斷端錯位，周圍軟組織腫脹。右股骨平掃+成像：右股骨多發(fā)骨折征象。既往史：從小罹患“侏儒癥”，身材矮小，智力正常。術(shù)前診斷：①右股骨中段粉碎性骨折;②侏儒癥;經(jīng)討論決定于2019年2月26日在全麻下行右股骨骨折閉合復(fù)位及外支架固定術(shù)。術(shù)后定期隨訪，現(xiàn)術(shù)后8個月，恢復(fù)良好，能正常行走。

2 討論

垂體性侏儒癥是指在出生后或兒童期起病， 因生長激素缺乏或不敏感而導(dǎo)致生長緩慢， 身材矮小， 但比例勻稱[1]的患者。股骨骨折合并垂體性侏儒癥在臨床較少見，其圍手術(shù)期護(hù)理鮮有文獻(xiàn)報道。本文對1例垂體性侏儒癥合并股骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為其圍手術(shù)期護(hù)理提供依據(jù)。

2.1術(shù)前注意事項(xiàng)

侏儒癥患者因身體殘疾，身形異于常人而往往性格孤僻，自卑感很強(qiáng)，但他們大多智力、性發(fā)育正常， 有其常人的思維、情感、分辨力及感受力，對旁人的目光敏感。這就要求我們在術(shù)前訪視宣教時，不要對患者的身高有過多的關(guān)注，要把患者視為普通的骨折患者，做好術(shù)前常規(guī)交代，簡要介紹手術(shù)原理、恢復(fù)過程、注意事項(xiàng)等，使患者對手術(shù)有充分的心理準(zhǔn)備。

侏儒癥患者由于自身病理生理?xiàng)l件的復(fù)雜性，使得其麻醉管理對麻醉醫(yī)師而言具有極大的挑戰(zhàn)性，在全麻和腰-硬聯(lián)合麻醉中均存在高風(fēng)險。身體軀干的長度遠(yuǎn)低于正常人，使得麻醉醫(yī)師不易確定蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔的體積，無法根據(jù)其身高、體重及脊柱解剖情況來確定椎管內(nèi)麻醉藥的劑量[2]。行插管全身麻醉時， 要充分考慮到氣管內(nèi)徑可能小于同齡正常人情況， 做好各型號備用及困難氣管插管的準(zhǔn)備工作。該患者提前請麻醉科會診，充分準(zhǔn)備后為其成功行全身麻醉。

2.2術(shù)中注意事項(xiàng)

患者液體容量低于正常成年人，術(shù)中補(bǔ)液需注意控制總量。密切觀察出血情況，因其較少的出血量即可引起血容量的明顯變化。我們在患者入室時準(zhǔn)備了250ml聚明膠肽注射液以40滴/min輸入，后再給予250ml林格氏液，手術(shù)成功完成，拔出氣管導(dǎo)管后送入恢復(fù)室觀察。術(shù)中失血100ml，患者生命體征平穩(wěn)。

2.3術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后需早期行功能康復(fù)訓(xùn)練，可行主動及被動功能康復(fù)。主動和被動活動兩者往往穿插進(jìn)行，有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到更好的鍛煉效果，該患者系行外支架固定，不屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，需注意不恰當(dāng)功能康復(fù)訓(xùn)練可能導(dǎo)致外支架松動，骨折移位等嚴(yán)重風(fēng)險。術(shù)后第1周， 我們指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸功能鍛煉：踝關(guān)節(jié)勻速背伸及跖屈動作為一組鍛煉動作， 保持相關(guān)肌肉緊度5-10s。20次為一組，一天3次。術(shù)后第2周， 指導(dǎo)患者行髖膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：患者取仰臥位， 由護(hù)理人員手扶患肢踝關(guān)節(jié)， 另一手把持患者大腿遠(yuǎn)端， 主動屈膝、髖關(guān)節(jié)15s左右，10次為一組，每天3次。患者出院后建議繼續(xù)行髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動練習(xí)。

2.4飲食指導(dǎo)

骨折初期， 我們指導(dǎo)患者多食用蔬菜、水果等清淡飲食。骨折中期 （2-4周） ， 飲食從清淡轉(zhuǎn)為高營養(yǎng)， 多食用蛋類及動物肝臟等高蛋白質(zhì)、高鈣的食物。骨折后期 （超過5周）多吃高營養(yǎng)食物和含鈣、鐵等微量元素的食物， 如綠色蔬菜等。平衡膳食，保證足夠的營養(yǎng)元素?cái)z入。

2.5并發(fā)癥預(yù)防

預(yù)防患者發(fā)生肺部感染：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動等， 并對患者定時拍背。建議患者選擇高蛋白、高維生素飲食， 多飲水， 保證大小便順暢。 防止下肢靜脈血栓：早期功能康復(fù)訓(xùn)練就可極大預(yù)防深靜脈血栓。該患者我們還常規(guī)使用依諾肝素皮下注射、氣壓泵等聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防褥瘡：保持床單及患者皮膚清潔干燥， 輔助病人翻身拍背、按摩受壓部位的皮膚。

2.6出院指導(dǎo)

告知患者及其家屬在出院后， 仍然要繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉， 同時還要關(guān)心和鼓勵患者， 督促患者完成康復(fù)鍛煉， 注意運(yùn)動量的控制， 防止疲勞過度。定期釘?shù)老荆苊忉數(shù)栏腥?。定期?fù)查X片。若患肢出現(xiàn)脹痛、劇烈疼痛， 及時就診。

2.7電話回訪

在患者出院1周內(nèi)落實(shí)首次電話回訪工作， 患者反映功能鍛煉有按計(jì)劃進(jìn)行。追蹤患者的心理狀況和疾病恢復(fù)情況。現(xiàn)術(shù)后8個月，患者已能正常行走，囑其暫時不要過度負(fù)重，定期回院復(fù)查患肢，并適時取出外固定支架。

2.8探討

侏儒伴股骨骨折患者臨床上不多見，如何保證患者圍手術(shù)期安全鮮有文獻(xiàn)報告。我們術(shù)前進(jìn)行全面評估，擬請多學(xué)科會診，擬定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中更需加強(qiáng)觀測，注意補(bǔ)液及失血量，選擇合適的固定方式，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，早期功能康復(fù)訓(xùn)練等，這些措施在患者安全度過圍手術(shù)期必不可少。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐小鋒，崔程凱，劉忠光.原發(fā)性垂體性侏儒癥一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2009，03（4）：95-96.

[2] 徐茜，李有長，胡佳.侏儒癥產(chǎn)婦行緊急剖宮產(chǎn)麻醉管理一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2017（2）.