黎紅琴 蔣萍萍 周星豆 耿榮仙 徐艷萍 李鵬程

摘要：偏癱是腦卒中后的主要功能障礙，而下肢踝關節(jié)功能的恢復是腦卒中疾病的治療難點，嚴重影響患者的步行能力以及日常生活活動。采用熏動洗一體化治療方案進行治療，能夠顯著改善患者下肢功能、踝關節(jié)活動度、踝關節(jié)周圍肌力以及日常生活活動能力。

關鍵詞：腦卒中;踝關節(jié)功能障礙;重動洗一體化

中圖分類號：R743.3?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）08-0038-03

腦卒中又稱“中風”、“腦血管意外”。是由于氣血逆亂導致腦脈痹阻或血溢于腦，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利等為主要臨床表現(xiàn)。是導致人類死亡的三大疾病之一[1]。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中的診斷和搶救水平明顯提高，死亡率逐漸下降，但致殘率仍處在較高水平，有相關調(diào)查表明，腦卒中的致殘率達70%～80%[2]。而踝關節(jié)功能障礙是腦卒中病人常見的后遺癥之一，主要是由于下肢肌肉痙攣所致。主要表現(xiàn)為足內(nèi)翻、足下垂等異常模式。嚴重影響下肢運動功能的恢復，尤其是步行功能和獨立站立功能的恢復，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。所以如何有效的緩解足內(nèi)翻、足下垂等異常模式，是腦卒中后踝關節(jié)功能障礙臨床療效研究中需要解決的問題。

1?腦卒中后踝關節(jié)功能障礙

中醫(yī)學認為腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)是陰陽失調(diào)所致?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰急而陽緩”、“陽明虛則宗筋縱”合理解釋了踝關節(jié)攣縮的病理病機，即“陰急而陽緩”造成足內(nèi)翻畸形;“陽明虛則宗筋縱”造成足下垂[4]。使用中藥熏蒸、泡洗治療本病，體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的特點，《外科匯篡》認為中藥熏洗可使玄府洞開，藥物經(jīng)毛竅而入，直達病所[5]。其次腦卒中為頭部大腦中樞功能受損，而中藥熏洗患足正符合《靈樞·終始篇第九》：“病在頭者取之足”的治療理念。其中申脈屬足太陽經(jīng)，通陽蹺脈，照海屬少陰腎經(jīng)，通陰蹺脈，解溪為足陽明經(jīng)穴[6]。此療法使患足上的重要穴位得到良性刺激，疏通經(jīng)絡，使氣血調(diào)和、陰陽平衡，從而緩解了痙攣[7]。據(jù)國內(nèi)外研究表明，偏癱肢體綜合訓練也是治療腦卒中后踝關節(jié)功能障礙的有效方法，但目前采用熏蒸、康復訓練、泡洗一體化治療腦卒中后踝關節(jié)功能障礙的療效尚未見相關報道[8]。

2?偏癱肢體綜合訓練

（1）良肢位擺放。（2）橋式運動：患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，雙足平踏于床面，囑患者伸髖使臀部抬離床面，1次/天，10 min/次。（3）坐位及站立平衡訓練：1次/天，5 min/次[9]。（4）ADL訓練：包括穿衣、進食、大便控制、小便控制、洗澡、行走、上下樓梯、坐便器使用、輪椅使用等。1次/天，20 min/次[10]。（5）主被動運動：患側(cè)肢體的主被動運動，活動時應按照從近端關節(jié)到遠端關節(jié)的順序，先活動上肢，后活動下肢[11]，1次/天，25 min/次。針對踝關節(jié)功能障礙患者，增加踝關節(jié)強化訓練，具體操作步驟如下：①踝牽伸訓練：主要為了緩解小腿三頭肌的痙攣，患者仰臥位，治療師以只手握住患側(cè)的足跟，使患者的足底放于治療師的小臂上，通過小臂向患者小腿靠近，拉伸小腿后側(cè)肌群[12]。②踝背屈訓練：鍛煉脛前肌、小腿三頭肌，提高患者踝關節(jié)的屈曲能力練習初期患者選擇坐立位，輔助下患側(cè)足進行背屈[13]。治療者一手固定患足關節(jié)上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牽拉跟骨，同時用前臂抵住足底前外側(cè)緣，通過治療者身體重心的前移，向下方施加壓力，使踝關節(jié)背曲，足背屈時足跟不離地[14]。③踝跖屈訓練：仰臥位，屈膝，行踝跖屈訓練。訓練中給予患者腳掌合適的壓力刺激，操作者手握住患者足跟，向上向下松動足踝部[15]。

3?熏動洗一體化治療方案

具體操作步驟如下：在綜合康復治療前使用中藥熏蒸治療儀，將藥液放入儀器內(nèi)，藥液溫度達100℃時，可見蒸汽從治療噴頭處噴出，將患肢踝部進行局部熏蒸，蒸氣溫度為55℃，30 min/次，1次/日，熏蒸時注意放置燙傷，注意給患者保暖，避免受風寒[16]。熏的優(yōu)點在于患部直接熏蒸，皮膚在熱效應的刺激下，疏通腠理，舒經(jīng)活絡，放松肌肉[17]。動（偏癱肢體綜合訓練），具體操作步驟：評估患者，在足浴桶內(nèi)放38℃的溫水3L，取1000mL中藥湯劑，溫度為38℃～40℃，將藥液放入一次性藥浴袋內(nèi)后放入足浴桶中，暴露患者下肢后，將患足放于藥液中泡洗[18]。30 min/次，1次/天，泡洗時注意觀察患者反應及對水溫的耐受程度，避免燙傷和長時間浸泡。洗，優(yōu)點在于藥液通過對皮膚的浸泡、藥液滲透、藥效高度聚集，在病灶處達到消腫、止痛之功效[19]。

4?關鍵技術

使用中藥熏蒸、泡洗治療本病，體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的特點，《外科匯篡》認為中藥熏洗可使玄府洞開，藥物經(jīng)毛竅而入，直達病所。其次腦卒中為頭部大腦中樞功能受損，而中藥熏洗患足正符合《靈樞·終始篇第九》：“病在頭者取之足”的治療理念[20]。其中申脈屬足太陽經(jīng)，通陽蹺脈，照海屬少陰腎經(jīng)，通陰蹺脈，解溪為足陽明經(jīng)穴。此療法使患足上的重要穴位得到良性刺激，疏通經(jīng)絡，使氣血調(diào)和、陰陽平衡，從而緩解了痙攣，在緩解痙攣及放松肌肉的前提下行偏癱肢體綜合訓練，患者踝關節(jié)主被動活動范圍增大，且活動過程中疼痛減輕，增加患者主動康復運動的信心，提高康復療效[21]。腦卒中患者的踝關節(jié)功能障礙目前國內(nèi)外尚沒有明確的研究結果及有效方法來解決此難題，因此項目具有很強的創(chuàng)新性[22]。我們的這一方法把行業(yè)的共性、關鍵技術進行結合，該技術本著從患者的實際利益出發(fā)，改善患者的關節(jié)功能，減少患者的痛苦。該技術具有可操作性、容易推廣的特點[23]。

5?討論

《2017年中國卒中防治報告》顯示，我國40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1242萬，腦卒中患者年輕化趨勢明顯，愈后存活人群中70%留有不同程度的殘疾，給家庭、社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔?！眹倚l(wèi)生計生委腦防委副主任王隴德院士在5月5日舉行的“2018中國腦卒中大會”開幕式上指出，實現(xiàn)遏制卒中發(fā)病率快速上升的趨勢，乃至出現(xiàn)拐點，還任重道遠，需要付出堅持不懈的努力[24]。中國作為擁有世界上人口最多的發(fā)展中國家，經(jīng)濟迅猛發(fā)展的同時，老年人口的數(shù)量也在不斷增加，腦卒中患者的發(fā)病率也不斷增加。那么如何降低腦卒中后的殘疾，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量成為了現(xiàn)在所有醫(yī)療康復結構迫切需要解決的問題。如果患者在發(fā)病后得到康復治療，都有一些有效的治療技術，則能縮短患者住院時間、減輕患者及其家庭經(jīng)濟負擔，將使患者從中獲益，以及其推廣應用，獲益患者將進一步擴大，為促進該類疾病患者的康復顯示出積極的社會效益[25-26]。踝關節(jié)攣縮是指關節(jié)本身、肌肉和軟組織病變引起關節(jié)的被動及主動活動范圍受限。腦卒中后的踝關節(jié)攣縮多為外在性攣縮和繼發(fā)性攣縮，多表現(xiàn)為尖足內(nèi)翻畸形[27]。牽拉是治療關節(jié)攣縮最常用的手段，反復多次、持續(xù)的牽拉方能產(chǎn)生較多的塑性延長，長時間牽伸及自身重力作用所獲得的關節(jié)活動度及彈性延長往往能維持較長時間，電動起立床訓練及手法治療均能達到上述治療效應，而超短波的溫熱效應可消除踝關節(jié)內(nèi)慢性炎癥，促進局部血循，三者結合，效果更佳[28-29]。本研究簡便易行，成本低廉，適合在基層和社區(qū)使用，值得推廣。

綜上所述，本研究結果表明，熏動洗一體化治療腦卒中后踝關節(jié)功能障礙，本研究所用熏動洗一體化的優(yōu)勢包括患者不僅在醫(yī)院能防治踝關節(jié)功能障礙、改善步態(tài)，當患者回歸家庭及社會后，仍可使用該儀器在日常生活中幫助其改善步態(tài)。另外本研究所用熏動洗一體化也有許多不足之處，如對患者自身要求高，需要有一定步行能力，患者在治療時需將下肢褲腳卷至膝蓋上，若是冬季則帶來不便;將足部傳感器放置于患者鞋面上，要求盡可能與地面平行，但始終不能精確，而患者在行走測量過程中，也存在固定不穩(wěn)、行走時輕微搖晃，從而影響數(shù)據(jù)準確性[30]。對于熏動洗一體化的改進仍有很大空間，[HJ2.3mm]其改善的產(chǎn)品如超薄型足下垂治療儀、延伸的產(chǎn)品如股四頭肌刺激器、髂腰肌刺激器等均在研發(fā)中。希望今后能有更多、更方便的熏動洗一體化運用于腦卒中偏癱患者康復治療中。

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（收稿日期：2020-04-03）