楊小莉,晏 玲

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科,重慶,400038)

先天性結(jié)核是母親產(chǎn)前患有結(jié)核分枝桿菌菌血癥而感染了胎盤，或母親患有結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎，胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入了結(jié)核分枝桿菌而引起的，新生兒在出生后幾天或幾周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀[1]。先天性結(jié)核在新生兒很少見，實(shí)質(zhì)上是全身性血行播散性結(jié)核病，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅猛，但缺乏特殊表現(xiàn)，容易發(fā)生誤診、漏診，尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[2]。2019年2月兒科收治了1例先天性結(jié)核新生兒，經(jīng)治療及特級(jí)護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，13 d，胎齡38+1周，出生體質(zhì)量2.85 kg，2019年1月19日出生，出生時(shí)產(chǎn)婦羊水渾濁。1月27日，該新生兒出現(xiàn)發(fā)熱，分別于某縣醫(yī)院住院2 d、某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院4 d治療，均診斷“新生兒敗血癥”“新生兒肺炎”。2月2日，轉(zhuǎn)至本院住院治療，入院診斷為“新生兒肺炎”。其母孕中期及孕后期出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱表現(xiàn)，予頭孢類口服治療，未診斷為結(jié)核病?；純喝朐翰轶w：右側(cè)耳后可捫及腫大淋巴結(jié)，腹部輕微膨隆，面色正常，未見吸氣三凹征。外院胸片提示支氣管肺炎，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6明顯高于正常。入院后急查血?dú)夥治鎏崾狙醴謮夯菊?，但患兒?jīng)皮血氧飽和度(SpO2)僅維持在88%～90%，故予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。急查床旁胸片示：雙肺炎癥；右上縱膈略寬，胸腺可能(圖1a)。急查床旁腹部平片示：腹部腸管積氣(圖1b)。立即給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。2月7日，患兒父親告知醫(yī)生其母在外院確診為肺結(jié)核。2月8日痰液抗酸桿菌涂片檢測(cè)結(jié)果示：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。2月9日床旁胸片示：雙肺炎癥，對(duì)比前片(2月2日)未見明顯好轉(zhuǎn)(圖2)。2月10日結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)提示陽(yáng)性。2月11日胸腹部CT示：雙肺多發(fā)炎癥；右腎及肝腎間隙內(nèi)條狀高密度影；腹部膨隆，胃腸道內(nèi)容物較多(圖3)。停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改為硫酸阿米卡星注射液抗感染。2月12日胃液抗酸染色涂片檢查見抗酸桿菌(++)，痰液抗酸桿菌涂片檢查未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。結(jié)合患兒目前癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查、母親結(jié)核病史，確診患兒為先天性結(jié)核?；純焊赣H有轉(zhuǎn)入傳染病專科醫(yī)院的意愿，故暫不予抗癆治療。2月13日由于患兒為新生兒并且病情持續(xù)加重，傳染病?？漆t(yī)院無(wú)法接收，繼續(xù)在我科抗癆治療，故予利福平+吡嗪酰胺+異煙肼口服、硫酸阿米卡星注射液靜脈滴注。2月15日患兒出現(xiàn)呼吸急促，可見吸氣性三凹征，頭罩吸氧5 L/min下血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，立即予呼吸機(jī)輔助呼吸。2月16日腦脊液抗酸染色涂片檢查未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；腦脊液墨汁染色查隱球菌未查見新生隱球菌。2月17日予維生素B6預(yù)防周圍神經(jīng)炎。2月18日床旁胸片示：雙肺炎癥，較前(2月9日)比右肺病灶稍有吸收；右上縱膈略增寬，胸腺可能(圖4)。血常規(guī)提示貧血，予紅細(xì)胞懸液輸入治療。2月27日抗癆治療兩周后，床旁胸片示：雙肺炎癥，較前(2月18日)范圍稍增大(圖5)。3月5日停用異煙肼片口服，改為異煙肼注射液+利奈唑胺注射液聯(lián)合靜脈滴注。3月7日床旁胸片示：雙肺紋理模糊；雙肺下野炎癥(圖6)。3月25日床旁胸片示：雙肺紋理模糊；雙肺炎癥，較前(3月7日)變化不明顯(圖7)。3月28日連續(xù)3次復(fù)查胃液抗酸染色涂片均為陰性。3月29日撤離呼吸機(jī)輔助呼吸，改為暖箱內(nèi)吸氧3 L/min。4月1日改為鼻導(dǎo)管吸氧0.5 L/min。4月7日床旁胸片示：雙肺炎癥，較前(3月25日)變化不明顯(圖8)。4月19日抗癆治療2個(gè)月后，床旁胸片示：雙肺炎癥，較前(4月7日)病變好轉(zhuǎn)(圖9)。4月20日先天性結(jié)核病好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離與防護(hù)措施

將患兒置于單間隔離病室暖箱內(nèi)，病室采用空氣消毒循環(huán)系統(tǒng)，保持病室內(nèi)空氣流通，實(shí)施24 h專人特級(jí)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員入室前須穿隔離衣，戴N95口罩、帽子、手套，體溫計(jì)、聽診器等專人專用。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和各項(xiàng)操作時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作完成及時(shí)脫手套、洗手，醫(yī)療廢物放入黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，嚴(yán)禁將隔離病室物品帶出。結(jié)核分枝桿菌要經(jīng)20%漂白粉消毒處理24 h，或70%乙醇持續(xù)作用2 min，或紫外線照射10～20 min[3]?；純号?、體溫計(jì)、聽診器等予70%乙醇擦拭，2次/d；呼吸機(jī)管道每周更換1次，予70%乙醇浸泡30 min后用流動(dòng)水沖洗。為保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防真菌性皮炎發(fā)生[4]，每日用溫水擦拭患兒身體1次。患兒使用后的紙尿布、一次性吸痰管、痰液分泌物等廢物用黃色醫(yī)療垃圾袋盛放，統(tǒng)一焚燒處理。病房桌面、柜子使用0.1%含氯制劑擦拭，病房地面用0.1%含氯制劑濕拖。

2.2 氣道護(hù)理

患兒咳嗽明顯，痰液分泌物較多，常堵塞氣道，使呼吸機(jī)氣道壓力升高、經(jīng)皮血氧飽和度突然下降，需立即予吸痰護(hù)理。根據(jù)氣管導(dǎo)管的管徑選擇合適的吸痰管，通常選用6～8號(hào)吸痰管[5]；吸痰前先提高氧濃度10%～15%，再給予患兒叩背，通過(guò)振動(dòng)促使痰液排出，但機(jī)械通氣的前48～72 h內(nèi)不宜進(jìn)行叩背[1]；吸痰時(shí)壓力控制適宜，吸痰時(shí)間<8 s，不能反復(fù)多次吸引；吸痰過(guò)程中注意觀察患兒面色、心率、SpO2，如出現(xiàn)面色發(fā)紺、心率下降、SpO2下降至80%時(shí)，立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)后給予純氧通氣2 min，待患兒面色恢復(fù)紅潤(rùn)、心率回升、SpO2>90%后再吸痰。

2.3 病情觀察

患兒右側(cè)耳后淋巴結(jié)腫大、右側(cè)頭頂部可捫及0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm大小包塊，出現(xiàn)發(fā)熱、胃潴留、腹脹等癥狀，考慮患兒是經(jīng)胎盤傳染結(jié)核，需警惕肝、腎、腸道、腦等組織并發(fā)結(jié)核，所以采用專人特級(jí)護(hù)理。密切觀察患兒情況，每小時(shí)記錄1次，特殊情況發(fā)生隨時(shí)記錄，除上述患兒已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，還需特別注意觀察患兒有無(wú)前囟膨隆、嘔吐、驚厥、雙眼凝視等結(jié)核性腦膜炎的表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)不典型的特征，易并發(fā)腦疝[3]。如果患兒出現(xiàn)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍等腦疝表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。該例患兒在住院期間未發(fā)生結(jié)核性腦膜炎。

2.4 用藥及PICC護(hù)理

患兒確診結(jié)核后立即使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、硫酸阿米卡星注射液抗感染，利福平、吡嗪酰胺、異煙肼片、利奈唑胺聯(lián)合抗癆治療，維生素B6預(yù)防周圍神經(jīng)炎。合理方案可以縮短療程及減少不良反應(yīng)，根據(jù)《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行)》，以早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、合理為治療原則[6-10]。利福平、吡嗪酰胺、異煙肼均可能造成肝臟不良反應(yīng)，用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、過(guò)敏、皮疹、皮膚黃染等現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)予阿拓莫蘭保肝，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝功能。為減少不良反應(yīng)及確保療效，將每種藥物完全稀釋于冷開水中，按劑量用空針抽取后給予鼻飼喂養(yǎng)，以確保藥物劑量的準(zhǔn)確。鼻飼前回抽胃液，檢查有無(wú)胃潴留及血性液體，注意有無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。由于先天性結(jié)核用藥療程長(zhǎng)、口服藥物易引起患兒腹脹等消化道癥狀、消耗性疾病也需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供給，選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為靜脈通道[11]，減少了使用留置針?lè)磸?fù)穿刺給患兒帶來(lái)的疼痛和痛苦。新生兒穿刺部位的選擇除常規(guī)上肢及頸外靜脈外，還可選擇下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等部位。PICC置管后24 h更換敷料1次，之后每周更換敷料1次，若被污染或可疑污染、潮濕或滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用碘伏[12]以穿刺點(diǎn)為中心螺旋形消毒皮膚及導(dǎo)管3遍以上，待干后用3M透明敷料完全覆蓋導(dǎo)管貼敷，導(dǎo)管呈“S”“C”“L”“U”型固定。PICC日常維護(hù)中注意觀察穿刺側(cè)肢體有無(wú)腫脹、穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、液體滲出，每日測(cè)量臂圍，如臂圍周長(zhǎng)增加2 cm及以上，需警惕是否發(fā)生血栓[13]。每12小時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次?；純鹤≡哼^(guò)程中無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，肝功能結(jié)果均正常，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.5 家長(zhǎng)心理支持及健康教育

因先天性結(jié)核病情嚴(yán)重，患兒從出生后一直在監(jiān)護(hù)室住院，患兒母親從產(chǎn)后也一直在住院治療，患兒父親承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力。因此，對(duì)患兒父親以及家屬給予心理疏導(dǎo)，改善家屬的焦慮情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心顯得尤為重要。告知家屬結(jié)核病規(guī)范用藥的重要性，使其能堅(jiān)持遵醫(yī)囑合理、全程地給予患兒服用抗結(jié)核藥物。向家屬解釋藥物的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)肝臟不良作用，告知其定期復(fù)查肝功能情況的必要性。告知家屬在出院后注意觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、過(guò)敏、發(fā)熱、皮疹、皮膚黃染等藥物不良反應(yīng)，若出現(xiàn)情況，及時(shí)就診。叮囑家屬嚴(yán)格定期隨訪。

3 討論

先天性結(jié)核是母親妊娠期結(jié)核分枝桿菌經(jīng)胎盤通過(guò)臍帶垂直傳播，或胎兒在宮內(nèi)或分娩時(shí)吸入或吞入結(jié)核分枝桿菌引起的。胎兒出生以后，處于活動(dòng)期的結(jié)核病可通過(guò)呼吸道傳播。美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局(OSHA)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定，暴露在結(jié)核病菌下的醫(yī)務(wù)人員必須佩戴N95標(biāo)準(zhǔn)以上的口罩。為防止結(jié)核桿菌傳播，患兒病室內(nèi)禁止使用空調(diào)，進(jìn)入患兒房間的每一位醫(yī)務(wù)人員全程使用N95口罩，每日更換1次，達(dá)到了“零感染”“零傳播”。

為了減少使用留置針?lè)磸?fù)穿刺給患兒帶來(lái)的疼痛和痛苦以及防止醫(yī)務(wù)人員針刺傷導(dǎo)致的結(jié)核桿菌播散，該例患兒使用PICC作為靜脈通道。在PICC的日常維護(hù)中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行靜脈治療操作規(guī)范要求，在該例患兒2個(gè)多月余的治療過(guò)程中未發(fā)生PICC堵管及導(dǎo)管相關(guān)性感染。同時(shí)，使用PICC避免了醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生。

結(jié)核病是一種常見傳染病，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在家屬告知患兒母親有肺結(jié)核病史及患兒病情進(jìn)行性加重的情況下，保持高度警惕，立即予隔離防護(hù)措施，不應(yīng)在多次檢查確診后才進(jìn)行隔離防護(hù)，增加了延誤病情及傳播結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。因新生兒缺乏宿主免疫反應(yīng)，其結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果可能為陰性，所以該項(xiàng)試驗(yàn)在新生兒先天性結(jié)核病診斷中缺乏應(yīng)用價(jià)值。有證據(jù)[6]表明，連續(xù)胃灌洗法在肺結(jié)核病診斷中的陽(yáng)性率是75%，所以多次抽胃液找抗酸桿菌是新生兒中最佳的診斷方法。故在2月7日患兒父親告知醫(yī)護(hù)人員患兒母親有結(jié)核病史時(shí)，就應(yīng)盡快抽取胃液查找抗酸桿菌。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。