盛 秋,張 林

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰外科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

加速康復(fù)外科(ERAS)是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來優(yōu)化圍手術(shù)期醫(yī)療措施，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進(jìn)患者加快康復(fù)的圍手術(shù)期治療策略[1]。圍手術(shù)期飲食管理是ERAS的重要組成部分，2017年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)《術(shù)前禁食和應(yīng)用藥物降低肺部誤吸危險(xiǎn)實(shí)用指南》[2]推薦對(duì)全身麻醉的擇期患者，最短可在術(shù)前2 h禁食禁飲，對(duì)乳制品和淀粉類食物至少需要禁食6 h。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院仍遵循術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，術(shù)后待腸道功能恢復(fù)后給予少量流質(zhì)飲食。胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺疾病及相鄰器官腫瘤的主要手段。但是目前關(guān)于 ERAS在胰腺手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少[3]。本研究以ERAS理念為基礎(chǔ)，對(duì)胰十二指腸患者術(shù)前進(jìn)行飲食管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院膽胰外科行胰十二指腸切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行胰十二指腸切除術(shù)；③溝通正常，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②妊娠或哺乳期患者；③胃排空障礙，無法口服營養(yǎng)制劑；④既往有麥芽糊精果糖過敏者；⑤既往有糖尿病患者；⑥同時(shí)參與其他研究者，認(rèn)為不宜參加本研究者。共入組患者112例，以病房為單位分為觀察組59例和對(duì)照組53例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者確定手術(shù)日期后，按照手術(shù)順序由責(zé)任護(hù)士向患者做術(shù)前宣教，并個(gè)體化實(shí)施飲食管理。對(duì)照組53例患者采用常規(guī)飲食方案：術(shù)前1 d 18:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備后禁食禁飲，術(shù)后待患者排氣排便后經(jīng)空腸試行予以腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后1周開始試行進(jìn)食進(jìn)水。

觀察組59例患者術(shù)前1 d不行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚22:00禁食固體食物，口服麥芽糊精果糖800 mL。手術(shù)當(dāng)天，第一臺(tái)手術(shù)05:00口服麥芽糊精果糖400 mL。第二臺(tái)手術(shù)10：00(術(shù)前2～3 h)口服麥芽糊精果糖400 mL。

2組患者除術(shù)前飲食方案不同，其余均按胰腺手術(shù)快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化路徑完成，由同一組外科醫(yī)師手術(shù)，具體方案包括術(shù)前宣教、術(shù)中引流管處置、術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期恢復(fù)進(jìn)食等，見表1。

表1 術(shù)后護(hù)理措施

1.3 觀察指標(biāo)

責(zé)任護(hù)士在術(shù)前即刻、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d早晨06:00測量患者血糖。術(shù)前即刻和術(shù)后回病房后1 h，責(zé)任護(hù)士用視覺模擬評(píng)分法詢問患者主觀感受，有無口渴，饑餓，胃部不適等。主觀舒適度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]，VAS使用10分標(biāo)尺，0～10分分別表示“無不適”至“最強(qiáng)烈不適”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖水平比較

2組患者均未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。觀察組術(shù)前即刻血糖高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后即刻和術(shù)后1d早晨06:00，2組血糖值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者圍手術(shù)期血糖水平比較 mmol/L

2.2 主觀舒適度比較

在主觀舒適度方面，術(shù)前即刻、術(shù)后1 h，觀察組口渴、饑餓、胃部不適感評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者主觀舒適度比較 分

3 討論

術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備能夠減少術(shù)后腹腔感染，降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]，主要采用的方法包括飲食管理，術(shù)前進(jìn)食低渣或無渣飲食，口服緩瀉劑或者機(jī)械腸道準(zhǔn)備，如清潔灌腸等。研究[6]表明，實(shí)施腸道準(zhǔn)備會(huì)加重患者的不適感，也會(huì)使患者產(chǎn)生一些應(yīng)激反應(yīng)，如脫水、低血壓等。一項(xiàng)多中心研究[7]也證明，是否接受術(shù)前腸道準(zhǔn)備在吻合口瘺或腹腔感染的發(fā)生率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外有研究[8]推薦，胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)前暫停攝入機(jī)械腸道準(zhǔn)備用藥；2012年，歐洲發(fā)布的胰十二指腸術(shù)后快速康復(fù)指南指出，不應(yīng)進(jìn)行口服腸道準(zhǔn)備[9]。為防止誤吸，目前我國大部分醫(yī)院仍遵循術(shù)前禁食12 h，禁水8h。但有研究[10]表明，長時(shí)間禁食會(huì)使會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水鹽減少，細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致血容量不足，使患者在手術(shù)狀態(tài)下發(fā)生休克。而且過度禁食，會(huì)造成患者生理上的不良影響和不良情緒，導(dǎo)致患者滿意度下降。

在主觀舒適度方面，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服麥芽糊精果糖飲品，患者口渴、饑餓感方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，這是因?yàn)辂溠亢噍^于葡萄糖，其升糖作用較弱，低聚果糖為消化吸收較慢，可在無胰島素參與的情況下直接轉(zhuǎn)化為糖原，同時(shí)增加胃排空速率，促進(jìn)胃腸道的舒適性[11]；也可能由于機(jī)體術(shù)前服用麥芽糊精后，體內(nèi)血糖隨之增高，可刺激下丘腦的飽中樞，從而減輕患者的饑餓感；術(shù)前口服400 mL飲品后，人體血容量增加，血漿滲透壓下降，從而減輕患者的口渴感，使患者保持良好的感覺狀態(tài)。同時(shí)有研究指出對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)下的創(chuàng)傷患者，術(shù)前糖預(yù)處理在代謝狀態(tài)調(diào)節(jié)和主觀感受方面可能具有積極意義[12]。張穎等[13]研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前科學(xué)的飲食管理，減少術(shù)前禁食時(shí)間，可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的手術(shù)耐受度和滿意度。也有研究[14]證實(shí)術(shù)前進(jìn)食含糖流質(zhì)可降低惡心，口干和疲勞的發(fā)生。對(duì)于術(shù)前2 h口服禁食麥芽糊精飲品安全性問題，張穎等[13]研究表明，術(shù)前口服12.6%的果糖飲品進(jìn)行糖預(yù)化處理，不會(huì)引起反流誤吸。也有報(bào)道指出術(shù)前2～4 h口服碳水化合物的飲料是安全、可行的[15]。

綜上所述，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，縮短禁食時(shí)間，術(shù)前2 h口服麥芽糊精果糖飲品對(duì)胰十二指腸切除術(shù)患者是安全有效的。但是本研究也存在一些局限性：本研究主要研究術(shù)前飲食管理，對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生、平均住院日等方面并沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，缺乏對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響的分析，在以后的研究中將進(jìn)一步完善。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。