李 佳,王 林,王春麗,王圣秋,高黎妮,張 靜,趙 萍

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院,江蘇 揚州,225003)

精神分裂癥作為臨床常見的重性精神病，主要是指患者思維、知覺、行為與情感等多方面障礙或者精神活動不協(xié)調(diào)，可直接危害其聽覺、視覺、嗅覺等，同時還可造成認知功能障礙或者思維障礙，降低患者生存質(zhì)量及社會功能[1-2]。有研究[3]表明該疾病復發(fā)率、致殘率較高。不僅如此，因為精神分裂癥患者難以控制自己的行為，受疾病的影響常威脅到自身及他人的人身安全，對社會的危害性也比較大，暴力行為的發(fā)生在各類精神疾病中最高達30%[4]。因此臨床除了給予常規(guī)治療之外，應(yīng)選擇長期、有效的管理，促進患者社會功能恢復，改善生活質(zhì)量[5]。但有相當一部分精神分裂癥患者以居家治療為主，由于受到多種因素的影響，治療效果多欠佳，從而易導致病情波動、遷延不愈。

門診追蹤管理通過對患者治療療程的追蹤，精確掌握患者實際情況，有針對性地進行有效干預，從而改善疾病所造成的不利影響及后果。王玲艷等[6]研究證實，通過追蹤管理模式能有效改善患者身體、心理等產(chǎn)生的不良影響，從而提高治療依從性和自護能力。本研究嘗試將追蹤管理法運用于門診需要長期治療的精神分裂癥患者。2018年9月—2019年9月對醫(yī)院門診就診的精神分裂癥患者實施門診追蹤管理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年9月—2019年9月在醫(yī)院門診長期治療的104例精神分裂癥患者為研究對象，納入標準：①所有患者均符合ICD-10《國際疾病分類的診斷標準》[7]精神分裂癥診斷標準；②病程≥1年；③年齡18～60歲，初中以上文化水平；④患者及家屬均知情同意；⑤至少有1名監(jiān)護人與其生活。排除標準：①酒精依賴、妊娠或者哺乳期婦女。②存在腦器質(zhì)性疾病、肝腎疾病、心肺不全、認知功能障礙者。③急性患病期。

采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組與對照組，各52例。對照組男25例，女27例，年齡(36.51±3.72)歲，病程(3.31±0.28)年。觀察組男28例，女24例，年齡(36.45±3.63)歲，病程(3.25±0.31)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)管理，每次門診就診現(xiàn)場依據(jù)醫(yī)囑進行用藥指導，并給予口頭健康宣教，提供心理輔導，引導患者配合治療。觀察組給予門診追蹤管理。

1.2.1 成立追蹤管理小組： 選取經(jīng)驗豐富的精神科醫(yī)師、心理治療師、門診護士組成管理小組，組織追蹤管理模式學習，并設(shè)計門診個案管理追蹤隨訪表。精神科醫(yī)師主要負責指導并調(diào)整患者臨床用藥，心理治療師主要負責對患者進行心理疏導、認知治療等，門診護士管理患者的個人檔案，記錄其軀體疾病、精神癥狀、目前存在的風險等情況，并進行持續(xù)追蹤與干預。

1.2.2 建立患者檔案： 首先同患者及家屬進行溝通，解釋目的、個案管理的具體方法，對患者隱私進行保密聲明，經(jīng)患者及其家屬同意后，簽署知情同意書，填寫個案管理隨訪表評估患者目前病情，包括其精神癥狀、服藥、情緒變化、自理能力、飲食、睡眠等情況。

1.2.3 制定個性化措施： 根據(jù)個案管理隨訪表的內(nèi)容定期對患者進行評價并制定個性化措施。每周通過電話或微信記錄患者病情發(fā)展情況，每月對近期患者情況進行分析并制定下一步護理措施，為期6個月。精神科醫(yī)師根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整藥物，或由心理治療師實施認知行為干預措施。門診護士與患者及其家屬進行討論，制定適合患者病情的預期目標及干預計劃方案。根據(jù)患者的個人能力，要求家屬督促患者完成計劃。利用現(xiàn)代化信息設(shè)備，借助微信等社交軟件，向患者及家屬推送相關(guān)的疾病介紹、自護方法等健康指導的文字及視頻資料，對患者及家屬提出的問題及時答復并溝通，從而密切觀察患者復發(fā)的早期癥狀，有無情緒高漲、反應(yīng)遲鈍、無故發(fā)脾氣，做出傷害他人行為等，在交流時耐心傾聽患者的情緒表達。指導患者多與人進行溝通交流，對日常工作生活及休息時間進行合理的安排，鼓勵患者多參加力所能及的勞動及適當?shù)纳缃换顒印Ｖ笇Ъ覍俳o予患者情感支持，使其感受到家人的溫暖。解釋疾病預后與患者及其家屬維持治療的關(guān)系，介紹藥物的作用和不良反應(yīng)，使患者不斷鞏固和加強正確認識，消除對藥物的偏見。教會家屬面對突發(fā)應(yīng)激事件的處理方式，包含幫助患者進行腹式呼吸方式，或者陪伴患者通過看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，同時管理好危險物品。根據(jù)患者身體素質(zhì)及病情恢復情況，制定針對性運動計劃，通常以太極拳或者體操等有氧運動為主，同時注意循序漸進原則，注意勞逸結(jié)合。通過對門診患者實施及時、持續(xù)的追蹤管理，制定有針對性的健康宣教、風險防范措施、并發(fā)癥的應(yīng)急處理等，旨在提高治療依從性、疾病認知能力、自護能力、穩(wěn)定病情和降低暴力行為的發(fā)生風險。

1.3 觀察指標

1.3.1 精神癥狀：采用陽性癥狀與陰性癥狀量表(PANSS)[8]，由30個條目組成，每個條目根據(jù)嚴重程度采用1～7級評分，其中陰性、陽性癥狀7～49分，一般精神病理16～112分，總分是上述項目的得分總和，分數(shù)越高病情越嚴重。

1.3.2 服藥依從性： 采用Morisky服藥依從性問卷[9]，由8個條目組成，其中1～7條目答案為“是”或“否”，分別賦予0和1分，第8題答案“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”、“所有時間”，分別賦予1、0.75、0.5、0.25和0分。滿分為8分，得分<6分為依從性低，6～7分為依從中等，得分8分為依從高?？傄缽穆?(依從性高+依從性中等)/總例數(shù)×100.00%。

1.3.3 肇事肇禍風險： 對研究對象肇事肇禍風險進行評估，參考相關(guān)文獻中肇事肇禍風險評估表[10]，分為0～5級，5級：不分場合暴力傷人、縱火、犯罪；4級：持續(xù)打砸行為，針對財物或人，包括自傷、自殺；3級：明顯打砸行為，不分場合，無法被勸說停止；2級：存在打砸行為，但局限于家中，可被勸說停止；1級：口頭威脅、喊叫、但無打砸行為；0級：無任何危險行為。3～5級為高肇事肇禍風險。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組PANSS評分對比

干預前，2組PANSS量表總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。干預后，觀察組PANSS量表總分、陰性癥狀評分、陽性癥狀和一般精神病理評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組PANSS評分對比 分

2.2 2組服藥依從性比較

服藥依從性評價結(jié)果顯示，觀察組服藥依從性92.31%(48/52)，高于對照組的78.85%(41/52)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組肇事肇禍風險程度比較

比較2組肇事肇禍風險程度，觀察組較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組服藥依從性比較[ n(%)]

表4 肇事肇禍風險比較[ n(%)]

3 討論

隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活及工作壓力明顯提升，導致我國精神分裂癥的患病率日漸增加，雖然大部分精神病性癥狀能夠通過規(guī)范治療及抗精神病藥物得到有效控制，但如何改善社會功能、預防復發(fā)、取得全面的社會康復[11]，是目前需要重點關(guān)注和研究的課題。

傳統(tǒng)的護理干預模式下，定期在門診就診的精神分裂癥患者僅當天在現(xiàn)場接受醫(yī)務(wù)人員口頭健康宣教，未能連續(xù)、有效的對患者采取針對性干預，另外，居家治療患者服藥依從性較差，無法得到及時有效的心理疏導，患者及家屬缺乏對疾病的正確認識，因此難以改善患者精神癥狀，加之其在患病后產(chǎn)生病恥感，缺乏自尊，易導致疾病復發(fā)，甚至對自身、他人及社會造成危害。精神分裂癥患者肇事事件具有突發(fā)性強、社會影響惡劣等特點[12]，因此降低該類患者肇事肇禍發(fā)生率顯得尤為重要。

有研究表明[13-14]健康教育、心理支持和行為干預均能降低暴力行為的發(fā)生。對于需要長期治療的慢性病患者來說，追蹤管理方案的效果更好，不僅能夠?qū)崟r、連續(xù)了解患者情況，同時還可以改善社會功能，促進患者早日康復[15-16]。本研究結(jié)果顯示，實施門診追蹤管理后觀察組PANSS評分顯著低于對照組(P<0.01)，提示患者精神病性癥狀得到改善；服藥依從性觀察組高于對照組(P<0.05)；2組肇事肇禍風險程度比較，觀察組較對照組顯著降低(P<0.05)。門診追蹤管理在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行了改進，醫(yī)護人員幫助患者及家屬做好居家護理安排，實施全程專人督導，堅持以患者為中心，為其提供人文關(guān)懷式護理，進行連續(xù)、有效的護理干預，其中包含階段性健康教育、用藥指導、心理干預、日常行為鍛煉與運動管理等，目的在于提升護理質(zhì)量，進而改善預后[17]。患者及其家屬能了解疾病特點，掌握治療相關(guān)知識，提高自護能力和服藥依從性，有效控制疾病復發(fā)。另外，通過心理干預可減輕患者負性情緒，使其保持樂觀積極心態(tài)面對疾病，投入到正常生活中去，全面促進其社會功能恢復，使之在此過程中感受到自身的價值，重新獲得對生活的信心。通過以上連續(xù)、有效的綜合措施改善了患者精神癥狀，從而降低暴力風險。

在長期的持續(xù)追蹤過程中，全程由家屬共同參與，在醫(yī)護人員與家庭成員的嚴密配合下，有計劃、有組織、有目的的開展疾病個案追蹤管理，即使是居家治療，也能夠使精神分裂癥患者得到正規(guī)、連續(xù)、有效的治療與護理，可及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)征兆，降低患者肇事肇禍風險，促進病情早日穩(wěn)定，為預后提供保障。胡海濤等[18]研究結(jié)果顯示精神分裂癥患者的預后與其認知功能以及良好的家庭功能密切相關(guān)。良好的家庭功能可提高患者的治療依從性、降低復發(fā)率。崔虹等[19]研究表明個案管理可改善精神分裂癥患者服藥依從性，穩(wěn)定病情，提高社交與勞動能力，增強自信心，促進患者重返社會，提高生活質(zhì)量?？傊瑢穹至寻Y患者采取門診追蹤管理后，可顯著穩(wěn)定精神癥狀，提高服藥依從性，改善病情，降低肇事肇禍風險，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。