李媛芳,張俊娥

(1. 廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 護理部,廣東 廣州,510095; 2. 中山大學,廣東 廣州,510275)

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，治療方法以放療和手術為主，結合化療、生物治療等多種方式[1]。宮頸癌治療過程中產生的各種副作用使患者遭受巨大的心理痛苦。心理痛苦是一種心理、生理、精神和社會方面不愉快的情緒體驗，表現為一系列嚴重的情緒反應，如焦慮、抑郁、悲傷、脆弱、驚恐、孤獨和精神危機，會影響患者面對疾病時的應對能力和疾病的臨床表現[2]。癌癥患者心理痛苦的程度還會受其采取的應對方式和所獲得的社會支持水平的影響。應對會影響癌癥患者心理反應的過程，選擇恰當的應對方式可以使患者形成正向的自我概念，而無效的應對方式對預后不好，降低患者的生活質量。社會支持作為應激反應的中間變量會影響癌癥患者的心身癥狀和心理應激反應過程。本研究通過橫斷面調查宮頸癌患者心理痛苦的程度及其影響因素，旨在為制定有效的心理痛苦干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法選取2017年12月—2018年3月在廣州市某三甲腫瘤醫(yī)院診斷為宮頸癌的患者147例為調查對象。本研究樣本量的估算根據多因素分析中樣本量可取研究因素的5～10倍，本研究涉及的自變量24個，估計最小樣本量為120例，但考慮10%的樣本缺失率，計劃樣本量為132例，最終樣本量為147例。納入標準：①宮頸刮片、活檢診斷為宮頸癌的患者；②年齡≥18歲；③預計生存時間>3個月；④沒有聽力或溝通障礙，可以完成問卷調查；⑤知情并接受調查。排除標準：①既往有精神疾病史的患者；②患有危及生命的疾病或臨終期患者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況問卷： 由研究者自行設計，內容主要包括年齡、生育狀況、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、醫(yī)藥費的支付方式、家庭平均月收入情況、疾病分期和治療方法等。

1.2.1.2 心理痛苦管理篩查工具(DMSM)： DMSM由美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)推薦使用[2]，包括心理痛苦溫度計(DT)和問題列表(PL)兩部分。DT為單一條目量表，被調查者根據最近1周經歷的平均心理痛苦水平標記出符合自己的數字，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦。本研究將DT≥4分作為臨界值，即DT≥4分為顯著心理痛苦。問題列表(PL)共有40個問題，分為5個部分：實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題和信仰/宗教問題。被調查者根據過去1周的經歷對造成心理痛苦的問題進行勾選。本研究該量表的Cronbach'sα系數為0.77。

1.2.1.3 醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)： 該量表最先由Feifel等[3]編制，包括19個條目，隨后由沈曉紅等[4]將其翻譯成中文版，包括20個條目，分為3個維度：面對(8條)、回避(7條)、屈服(5條)，其中面對和回避是積極的應對方式，而屈服是消極的應對方式。量表按照1～4級進行評分，計算各維度得分，分值高的維度說明患者采取此種應對方式。本研究該量表面對、回避、屈服維度Cronbach'sα系數分別是0.69、0.60、0.76。

1.2.1.4 社會支持評定量表(SSRS)： 該量表于1986年由肖水源編制，共10個條目，分主觀支持(4條目)、客觀支持(3條目)和對支持的利用度(3條目)3個維度測評個體獲得的社會支持程度[5]。社會支持總分為各維度得分之和，總分越高表明社會支持水平越高。該量表的Cronbach'sα系數為0.92。

1.2.2 資料收集方法

向符合納入標準的患者征求同意，向其解釋研究的目的和意義，用統(tǒng)一指導語解說填寫問卷的要求，由患者獨立填寫后現場回收，并檢查問卷完成的質量，及時糾錯和補漏。部分疾病資料由研究者查閱病歷完成。本研究共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷147份，有效回收率為98.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行分析，分類資料、等級資料采用頻數、百分比描述，定量資料采用均數、標準差、最小值、最大值描述。兩組間痛苦分值的比較采用t或t’檢驗，多組間痛苦分值的比較采用單因素方差分析，進一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗，痛苦分值與應對方式、社會支持的相關性采用Pearson相關分析。多因素分析以心理痛苦作為因變量，把單因素分析中有統(tǒng)計學意義的自變量納入回歸方程做多重線性回歸，采用Stepwise方法探討影響心理痛苦的因素。

2 結果

2.1 宮頸癌患者心理痛苦發(fā)生情況和問題列表

2.2.1 宮頸癌患者心理痛苦發(fā)生情況

147例患者DT平均得分為(3.80±2.25)分，其中DT≥4分的76(51.70%)例。147例患者中心理痛苦輕度水平占比最高，有63例，占42.86%；其次是中度痛苦，有57例，占38.78%；重度痛苦16例，占10.88%；極度痛苦3例，占2.04%；無痛苦8例，占5.44%。

2.2.2 宮頸癌患者心理痛苦有關的問題列表

影響宮頸癌患者心理痛苦的5個因素中，各因素被描述情況見表1。在PL中引起患者心理痛苦的主要的10個問題分別為(根據描述頻率從高到低)：經濟問題、擔憂、疼痛、無時間精力照顧孩子/老人、睡眠、無時間精力做家務、緊張、便秘、疲乏、恐懼。相關問題列表情況見表2。

續(xù)表2 宮頸癌患者心理痛苦PL問題情況(n=147)

2.2 宮頸癌患者應對方式得分情況

147例患者的MCMQ面對維度得分為(19.51±2.17)分，回避維度得分為(16.18±2.37)分，屈服維度得分為(12.78±1.92)分。將宮頸癌患者應對方式結果與國內常模[4]比較，結果顯示回避和屈服維度得分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3 宮頸癌患者社會支持得分情況

147例患者SSRS社會支持總分為(38.06±8.68)分、主觀支持維度得分為(21.94±2.71)分、客觀支持維度得分為(9.59±2.71)分、支持利用度維度得分為(6.54±1.91)分。社會支持總分高于國內常模(34.56±3.73)分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.23，P<0.01)。將社會支持分為高、中、低3個水平，其中低水平為0～22分，中等水平為23～44分，高等水平為45～66分[6]。本組患者的社會支持水平主要處于中等水平，見表4。

表3 147例宮頸癌患者應對方式與國內常模比較

表4 147例宮頸癌患者社會支持水平(n=147)

2.4 不同人口學特征的宮頸癌患者心理痛苦比較

單因素方差分析結果顯示，不同年齡、文化程度、心理抗壓能力、病情知曉情況、治療方法的宮頸癌患者DT得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同人口學特征對宮頸癌患者DT得分的比較(n=147)

續(xù)表5 不同人口學特征對宮頸癌患者DT得分的比較(n=147)

2.5 宮頸癌患者心理痛苦與應對方式和社會支持相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，心理痛苦與MCMQ回避維度呈負相關、與屈服維度呈正相關；心理痛苦與SSRS社會支持總分、主觀支持維度、支持利用度維度均呈負相關。見表6。

2.6 宮頸癌患者心理痛苦影響因素的多因素分析

以心理痛苦為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的年齡、文化程度、心理抗壓能力、病情知曉情況、治療方法、回避維度、屈服維度、主觀支持維度、支持利用度維度作為自變量，納入回歸方程做多重線性回歸(對治療方法進行啞元化，并將其用Enter法保證同進同出，其他變量用Stepwise法)，結果顯示治療方法、年齡、支持利用度、心理抗壓能力、文化程度、回避進入回歸方程，可解釋宮頸癌患者心理痛苦程度38.4%的變異。見表7。

表6 宮頸癌患者心理痛苦與應對方式和社會支持的Pearson相關分析(n=147)

表7 宮頸癌患者心理痛苦多重線性回歸分析結果(n=147)

3 討論

3.1 宮頸癌患者心理痛苦現狀

宮頸癌患者顯著心理痛苦(DT≥4分)檢出率為51.70%，低于李偉玲[7]研究報道的67.4%，這可能與樣本的選擇、地域、文化程度等差異有關。本研究結果顯示，94.54%的宮頸癌患者都存在有不同程度的心理痛苦，其中心理痛苦程度輕度水平比例最高占42.86%，遠高于彭青[8]研究報道的16.07%，可能的原因是宮頸癌患者處于不同的治療階段時所面對治療帶來的痛苦經歷會有所差別。宮頸癌患者心理痛苦問題比較突出，提示醫(yī)務人員在關注疾病治療和身體癥狀的同時，還要密切關注患者的心理問題，及時識別和治療心理痛苦。

調查結果顯示，引起宮頸癌患者心理痛苦的相關問題中排在第一位是經濟問題，這與底彥[9]的研究結果相同。引起患者心理痛苦的原因中經濟問題尤為突出，雖然我國已經實行了醫(yī)保全覆蓋，也在盡力解決“看病難”“看病貴”的問題，自醫(yī)療改革啟動以來取得一定的成績，但人民群眾看病的經濟負擔仍然很重。惡性腫瘤是一種慢性病，其治療往往涉及幾個至十幾個不等的化療療程和/或十幾次至幾十次不等的放射治療，而每一次療程的費用基本都在萬元以上，巨額的治療費用對我國絕大多數家庭來說都是一筆非常大的經濟支出。影響癌癥患者心理痛苦的因素非常復雜，這提示醫(yī)務人員在臨床實際中應注意患者心理痛苦影響因素的個體差異，及時發(fā)現引發(fā)心理痛苦的主要問題，并有針對性地進行個性化的干預，最大限度地促進患者身心康復。

3.2 宮頸癌患者心理痛苦與應對方式和社會支持的相關性

研究結果顯示，宮頸癌患者心理痛苦與回避應對呈負相關，與張新彩[10]的研究結果一致；心理痛苦與屈服應對呈正相關，與劉曉芯[11]研究結果相吻合。在某種程度上回避是一種有效的應對方式，回避不等同于逃避，而是分散注意力、延緩沖突的一種方式，可減輕癌癥患者的心理壓力[12]。屈服是一種消極的應對方式，會對患者疾病的康復產生嚴重的不利影響。有研究[13]報道，面對應激時使用消極應對方式會使患者體驗到更高水平的消極情緒和心理痛苦，不利于心理健康。因此，在臨床實際工作中要鼓勵患者正確面對疾病，接受現狀，采取積極應對方式，保持樂觀的態(tài)度，以提高應對的有效性，從而減輕心理痛苦的程度。

本研究結果顯示，心理痛苦與社會支持總分、主觀支持維度、支持利用度維度均呈負相關。目前尚未見宮頸癌患者心理痛苦與社會支持相關性的研究，但有研究[14]報道在宮頸癌患者中抑郁發(fā)生率可以達到80.23%，宮頸癌患者的抑郁發(fā)生與社會支持呈顯著負相關，接受的社會支持水平越高，患者抑郁發(fā)生率越低，這與張宇靖等[15]的研究結果一致。這提示醫(yī)務人員應該重視宮頸癌患者的心理變化，幫助患者拓寬社會支持網絡，引導其除了接受家人、親戚、朋友、同事的心理、經濟和物質支持外，還可以尋求社區(qū)團體、工會組織或其他非官方組織等各層面的支持幫助，盡可能地獲得更多的社會支持及對社會支持的利用度，擺脫負面情緒和消除不良的心理反應，從而降低心理痛苦的程度，改善其生活質量。

3.3 影響宮頸癌患者心理痛苦的因素

3.3.1 年齡

本研究結果顯示，年齡越小的患者心理痛苦的程度越嚴重，這與底彥[9]、牟倩倩等[16]、Chambers等[17]研究結果一致?？赡艿脑虬ㄒ韵聨c：①年紀輕的患者認為自己的生命發(fā)展階段不完整，一部分患者可能尚未經歷婚姻、分娩、職業(yè)發(fā)展、撫養(yǎng)子女等重大生活事件，其認為自己的人生歷程是有缺陷的；②本研究對象全部為女性，其在社會和家庭方面同時扮演著工作者、女兒、媽媽、妻子、兒媳等多種角色，承受著繁重的社會和家庭責任、義務，在被診斷為癌癥時患者不能同時兼顧其他角色，加重了其身心負擔；③年輕患者生活經驗少，可能相對缺乏應對創(chuàng)傷性事件的經驗。

3.3.2 文化程度

本研究結果顯示，文化程度越高的宮頸癌患者心理痛苦程度越高，與韓靜等[18]研究結果一致，但與Waller等[19]和陳燕[20]研究結論相反，可能與研究的對象或研究的切入點不同有關。文化程度越高的宮頸癌患者心理痛苦程度越高的原因分析如下：①文化程度高的患者接受的教育層次越高其對自身的職業(yè)發(fā)展以及社會價值實現的期望越高，但疾病及治療帶來的各種負面影響增加了實現自我價值的難度，理想和現實的沖突加重了患者的心理負擔；②研究[21]表明，文化程度越高的患者焦慮、抑郁程度越高，在面對癌癥應激事件時表現得更為敏感；③文化程度高的患者可以通過多種渠道深入了解疾病診斷和治療的相關知識，能清晰地知道自己將要面臨的痛苦經歷；④文化程度高的患者普遍較年輕，這與本研究結果中年齡小的患者心理痛苦程度更嚴重結論一致。以上種種原因都會影響到患者心理痛苦的程度，因此對于文化程度高的患者應更加關注其心理狀態(tài)，做好心理輔導。

3.3.3 心理抗壓能力

研究結果顯示，心理抗壓能力越差的宮頸癌患者心理痛苦程度越高。心理抗壓能力是指個體承受和調節(jié)逆境帶來的心理壓力和負面情緒的能力[22]，是一種對逆境的韌性、忍耐力和戰(zhàn)勝力。心理抗壓能力強的患者在面對疾病時對治療、生活的信心和希望較心理抗壓能力差的患者要高，并且具有更積極的心態(tài)[23]。黃悅等[24]研究表明，心理抗壓能力與心理痛苦呈負相關。即使患相同的癌癥、用相同的治療方法，但不同的個體其療效、預后、生活質量也不相同，受個體的生物學因素、心理社會因素、社會支持、應對方式的影響，尤其是心理抗壓能力[25]?？箟耗芰Φ母叩蜁蛉伺c人或人與環(huán)境的互相作用而不同，因此臨床實際中應鼓勵患者在面對癌癥時調整心態(tài)積極面對，可通過培養(yǎng)各種興趣愛好分散其注意力，或可適當降低自己對預期結果的期望值來減輕心理痛苦。

3.3.4 治療方法

研究結果顯示，患者采取不同的治療方法對心理痛苦程度有影響，治療方法處于對癥支持治療階段的患者心理痛苦程度高于治療方法為手術、化療或放療的患者。可能的原因為處于對癥支持治療階段的患者一般是在治療康復過程中出現明顯的身體癥狀而需回院治療的患者，此階段的患者飽受癥狀困擾，身心處于極度不舒適的狀態(tài)。有研究[26]報道，患者的生存質量和功能狀態(tài)會受癥狀困擾的影響，患者癥狀困擾的程度越嚴重其生存質量越低、功能狀態(tài)越差。因此患者在對癥支持治療階段會表現出較高的心理應激反應、焦慮和恐懼，使心理痛苦程度加重。

3.3.5 回避應對

研究結果顯示，心理痛苦程度低的患者傾向于采取回避應對方式?；乇軕獙κ怯欣诨颊呱硇慕】档囊环N策略。當患者得知自己患有癌癥時，其心理狀態(tài)一般經歷5個階段：否認、恐懼與焦慮、妥協(xié)、抑郁和接受階段。本研究患者傾向于采取回避的應對方式，有可能的原因是患者已經坦然接受了自身患有癌癥的事實，而后產生強烈的求生欲望，認為自己人生規(guī)劃中還有很多事情未完成，會選擇暫時忘掉癌癥本身并轉移注意力去完成自我規(guī)劃中的重大事件，本能的趨利避害的心理反應讓患者暫時忘掉心理的痛苦并從生活中得到愉悅。因此，采取回避應對時反而有利于身心健康，進而減輕心理痛苦程度。

3.3.6 社會支持利用度

研究結果顯示，社會支持利用度水平越高的患者心理痛苦程度越低。社會支持利用度指個體在面臨壓力時利用社會支持的情況[27]。在實際生活中個體對社會支持的利用度千差萬別，在獲得同樣多的社會支持面前，有人拒絕別人幫助，有人主動尋求幫助并充分利用，但有的人根本不懂得如何去利用社會支持或者完全沒有利用社會支持的意識。有研究[27]報道，通過向配偶、父母、親朋好友以及有效地利用社會支持來宣泄不良情緒有利于保護身心健康，從而減輕負向情感。個體擁有的社會支持網絡越大，得到的社會支持越多，就越有能力應對環(huán)境中的各種各樣的挑戰(zhàn)。這提示在臨床中醫(yī)務人員要重視社會支持利用度對減低患者心理痛苦程度的作用，鼓勵患者與配偶、朋友和父母之間保持良好關系，為患者提供緩解負向情感的渠道，增強其團體參與以及獲取社會支持利用度的意識，使患者從中真正獲益。

綜上所述，宮頸癌患者顯著心理痛苦檢出率較高。在癌癥的各個時期中患者都會經歷程度不一的心理痛苦，應根據腫瘤“全人”照顧的理念，在治療疾病的同時，重視患者的心理需求，制定個性化的健康教育，幫助患者提高社會支持水平，鼓勵其采取積極應對方式，保持樂觀的態(tài)度，以提高應對的有效性。心理痛苦是一個動態(tài)變量，本研究僅在某一特定時間點對宮頸癌患者心理痛苦及相關因素做了調查，未對宮頸癌患者各階段的心理痛苦程度的變化進行縱向研究，期待后續(xù)開展更深入的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。