李 昉,姜 琳,張李霞

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 新生兒監(jiān)護(hù),江蘇 南京,210009)

護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是指由護(hù)士提供或主要受護(hù)理工作的影響，能夠特異并直接測(cè)量護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、測(cè)評(píng)過(guò)程和結(jié)果的質(zhì)量指標(biāo)[1]。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[2]中指出：“明確護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，建立定期監(jiān)測(cè)、反饋制度，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全”。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性研究[3]報(bào)道約7.8%的住院患兒存在輸液外滲現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)研究[4]也報(bào)道新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生率高達(dá)26.67%。新生兒輸液外滲大部分是暫時(shí)的，沒(méi)有明顯后遺癥，但一部分因?yàn)樗幬镆蛩亍⒛[脹程度以及患兒本身狀況，會(huì)發(fā)展成皮膚組織壞死。新生兒因其血管細(xì)小、脆弱，缺乏皮下脂肪的保護(hù)，皮膚敏感度低，對(duì)表皮痛感無(wú)明顯反應(yīng)，如滲出未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可造成局部組織腫脹、壞死等嚴(yán)重后果。因此如何降低新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生率，確保新生兒外周靜脈輸液安全，成為新生兒護(hù)理領(lǐng)域的重點(diǎn)研究課題。2018年科室將靜脈輸液外滲作為結(jié)果性指標(biāo)納入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2019年3月科室質(zhì)控小組對(duì)高頻發(fā)指標(biāo)靜脈輸液外滲進(jìn)行討論和分析，納入重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目中并持續(xù)監(jiān)測(cè)反饋，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—3月醫(yī)院收治的新生兒271為對(duì)照組，2019年4—6月醫(yī)院收治的新生兒283例作為觀察組。2組新生兒性別、日齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)靜脈輸液護(hù)理。2019年3月，醫(yī)院質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)高頻發(fā)指標(biāo)靜脈輸液外滲進(jìn)行原因分析。具體原因如下：①輸液外滲多發(fā)生于N0～N1級(jí)低年資護(hù)士，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于輸液外滲的評(píng)估以及處理方法欠缺。②輸液巡視不全面，對(duì)特殊藥物的應(yīng)用按照常規(guī)輸液巡視頻次觀察，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)。③藥物性質(zhì)評(píng)估不準(zhǔn)確，部分強(qiáng)酸或強(qiáng)堿藥物會(huì)破壞細(xì)胞蛋白，降低靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的耐受性，造成靜脈血管的破裂，藥物外滲至血管外[5]。靜脈的選擇與穿刺部位不合適，易導(dǎo)致輸液外滲的發(fā)生。④留置針相關(guān)因素，當(dāng)更換留置針品牌時(shí)，護(hù)士對(duì)新品牌留置針的應(yīng)用不熟練。

針對(duì)上述原因，對(duì)常規(guī)靜脈輸液護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，具體措施如下：⑴明確新生兒不同穿刺位置的觀察要點(diǎn)并制作成冊(cè)，內(nèi)容涉及不同穿刺部位輸液觀察內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)患兒體位(低垂部)以及左右肢體的對(duì)比觀察。同時(shí)，明確具體用藥性質(zhì)、劑型及具體的用藥劑量[6]。②制定新生兒輸液巡視及泵速控制規(guī)范，規(guī)范輸液巡視的內(nèi)容及頻次，輸液巡視應(yīng)做到“五查看”：①查看患兒：查看輸液部位情況有無(wú)異常(如：滲血、滲液、靜脈炎、腫脹等)；②查看管路：確保管路與留置針連接密閉，保證管路通暢；③查看藥品：根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適靜脈通路，增加對(duì)高危藥品的警惕性；④查看液量：觀察藥液輸注情況，液量是否勻速減少；⑤查看注射泵/輸液泵：檢查泵速是否與醫(yī)囑相符、輸液裝置是否完好、儀器性能處于正常運(yùn)行狀態(tài)。并關(guān)注儀器“堵塞”報(bào)警時(shí)的原因分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液外滲。⑶以美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)2016年版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》及中華護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[7-8]為理論依據(jù)，由教研組組織優(yōu)化科室靜脈常用藥品輸液操作流程，組織N0-N1級(jí)護(hù)士進(jìn)行靜脈留置針理論及操作技術(shù)培訓(xùn)及考核。理論課程包括科室特殊用藥性質(zhì)掌握、高危藥品識(shí)別及應(yīng)用、靜脈途徑的選擇等。操作課程包括靜脈輸液技術(shù)以及PICC置管的維護(hù)操作技術(shù)。⑷對(duì)需要長(zhǎng)期輸注高滲透壓，高濃度以及刺激性藥物的患兒盡早進(jìn)行深靜脈(臍靜脈或PICC)置管。以上措施均在質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)控下執(zhí)行。每日數(shù)據(jù)收集，每月數(shù)據(jù)匯總分析，并持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)靜脈炎分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]判定輸液外滲程度；無(wú)癥狀評(píng)價(jià)為0級(jí)；局部皮膚發(fā)白，皮膚社會(huì)中最大直徑<2.5 cm，皮膚發(fā)涼/不伴疼痛，評(píng)價(jià)為1級(jí)；局部皮膚發(fā)白，皮膚水腫最大直徑達(dá)2.5～15 cm，評(píng)價(jià)為2級(jí)；皮膚水腫最小直徑>15 cm，皮膚發(fā)涼且伴輕中度疼痛，評(píng)價(jià)為3級(jí)；局部皮膚發(fā)白且緊繃呈半透明，存在變色與滲出、腫脹與瘀斑，水腫最小直徑>15cm，且為凹陷性水腫，伴循環(huán)障礙和輕中度疼痛，評(píng)價(jià)為4級(jí)。持續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈輸液外滲發(fā)生情況，靜脈輸液外滲發(fā)生率=單位時(shí)間靜脈輸液外滲發(fā)生人數(shù)(人)/單位時(shí)間靜脈輸液總?cè)舜螖?shù)(次)×100.00% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，計(jì)量資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組實(shí)施靜脈輸液6 840人次，觀察組實(shí)施靜脈輸液7 309人次。觀察組靜脈輸液外滲發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.781,P<0.01)。見(jiàn)表1。觀察組靜脈輸液外滲程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.362,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 2組靜脈輸液外滲發(fā)生情況[ n(%)]

表2 2組外滲程度比較[ n(%)]

3 討論

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)可協(xié)助護(hù)理管理者客觀尋找有利于提高護(hù)理整體質(zhì)量的關(guān)鍵因素，可清晰反應(yīng)在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題薄弱環(huán)節(jié)，形成具有論證性、量化性的數(shù)據(jù)指標(biāo)[8]。科室通過(guò)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)2019年第一季度高頻發(fā)問(wèn)題—靜脈輸液外滲，并通過(guò)質(zhì)量小組的頭腦風(fēng)暴，以及數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)在新生兒靜脈輸液環(huán)節(jié)中存在年輕護(hù)士輸液巡視不到位，靜脈輸液觀察內(nèi)容不全面；對(duì)輸液外滲的評(píng)估以及處理欠妥當(dāng)；科室特殊用藥(如：多巴胺、葡萄糖酸鈣等)在靜脈用藥如何選擇靜脈上缺乏經(jīng)驗(yàn)，以及新型留置針的使用不熟練等問(wèn)題。Taylor等研究[9]指出加強(qiáng)護(hù)士床邊培訓(xùn)和評(píng)估對(duì)預(yù)防患兒靜脈輸液外滲發(fā)生具有積極意義。王蓓[10]則發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士(<5年)是發(fā)生護(hù)理不良事件的高危人群(占74.19%)。因此科室以美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)2016年版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[7]及中華護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[8]為理論依據(jù)，制定新生兒輸液巡視及泵速控制規(guī)范、新生兒不同穿刺位置的觀察要點(diǎn)，并優(yōu)化新生兒靜脈輸液技術(shù)操作流程，加強(qiáng)低年資護(hù)士靜脈輸液相關(guān)理論及操作培訓(xùn)。通過(guò)以上措施，規(guī)范臨床護(hù)士靜脈輸液的護(hù)理，指導(dǎo)臨床護(hù)士輸液外滲的觀察及處理，加強(qiáng)了護(hù)理人員輸液的專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范其靜脈輸液操作技能，特別體現(xiàn)在靜脈使用高危藥物時(shí)能正確選擇穿刺部位及固定方法，明確留置針使用時(shí)間為72 h。通過(guò)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)觀察組靜脈輸液外滲指標(biāo)較一季度明顯改善，見(jiàn)表1。采用優(yōu)化改進(jìn)式靜脈輸液模式后，輸液外滲的損傷程度逐漸降低，見(jiàn)表2。說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)采取針對(duì)性的措施，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，保證患兒靜脈輸液安全。

使用靜脈留置針可有效優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，緩解并減少因反復(fù)穿刺引發(fā)的護(hù)患糾紛問(wèn)題。但在使用過(guò)程中，也可能存在因留置針管理、操作不當(dāng)?shù)葐?wèn)題引發(fā)其他不良反應(yīng)，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[11]。而在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，作為無(wú)陪病房，沒(méi)有家長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下，新生兒無(wú)法口頭表達(dá)不適，常通過(guò)身體活動(dòng)，增加了輸液外滲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。若護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，均會(huì)導(dǎo)致新生兒皮膚出現(xiàn)皮下組織壞死，甚至留下永久性瘢痕。將靜脈輸液外滲納入新生兒重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)中，通過(guò)敏感指標(biāo)的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，收集數(shù)據(jù)、定期分析并進(jìn)行干預(yù)，可以定量反映持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的成效。從而為臨床護(hù)理持續(xù)改進(jìn)指明方向，規(guī)范臨床靜脈輸液護(hù)理。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和管理可持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)中靜脈輸液外滲指標(biāo)的動(dòng)態(tài)管理，降低了新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生率，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患兒靜脈輸液安全。但本研究樣本量相對(duì)較少，且在第一季度數(shù)據(jù)上報(bào)中可能存在輸液外滲漏報(bào)，后續(xù)研究需要進(jìn)一步完善監(jiān)測(cè)和評(píng)估流程，旨在能夠全面地提升專科護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。