鐘玉鳳,許麗春,黃艷芳

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 福州,350122; 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 2. 護(hù)理部; 3. 胃腸外科,福建 廈門,361004)

外周靜脈穿刺是醫(yī)院最常見的侵入性操作，其中外周靜脈留置針(PIVs,以下簡稱留置針)因具有留置時間長以減少患者穿刺次數(shù)、套管柔軟以提高患者舒適度等優(yōu)點(diǎn)替代一次性頭皮鋼針在臨床廣泛應(yīng)用[1]。我國三甲醫(yī)院留置針的使用率超過了99%[2]，國外30%～80%的住院患者使用了留置針[3]。隨著留置針的普遍使用，各種并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，臨床將其分為非感染性并發(fā)癥與感染性并發(fā)癥[4]，常見的并發(fā)癥有靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、外滲、導(dǎo)管移位等[5]。并發(fā)癥的發(fā)生極易導(dǎo)致治療暫?；蚪K止，從而影響患者的就醫(yī)滿意度、疾病預(yù)后和結(jié)局，對相關(guān)并發(fā)癥的處理也增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。穿刺部位與角度、消毒、固定敷料與固定方式、沖封管等都是影響并發(fā)癥的主要因素[6-7]，臨床護(hù)士能否準(zhǔn)確的選擇操作方式、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥征象，從而采取針對性的防治措施，對留置針的應(yīng)用和維護(hù)具有重要的實(shí)踐意義。2013年，國家衛(wèi)生健康委員會初次發(fā)布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[8]，但目前仍缺乏針對成人患者留置針管理的具體的統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究希望通過總結(jié)當(dāng)前成人患者留置針管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考，為患者提供舒適、安全的靜脈留置針治療。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略

1.1.1 檢索詞： ①中文關(guān)鍵詞：外周靜脈留置針/套管針/靜脈留置針/留置針，置管，穿刺，固定，維護(hù)，指南/證據(jù)總結(jié)/證據(jù)匯總/最佳實(shí)踐/推薦實(shí)踐/專家共識/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta分析/循證護(hù)理/循證醫(yī)學(xué)。②英文關(guān)鍵詞：indwelling catheter/peripheral venous catheter/peripheral venous catheterization/peripheral intravenous catheters/PVC，catheterization，fixation，maintenance，guideline/evidence summary/best practice/recommend practice/expert consensus/systematic review/meta-analysis。

1.1.2 檢索資源： 本研究遵照“6S”證據(jù)模型[9]，采用自上而下的檢索順序進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫順序?yàn)椋喊拇罄麃喼改暇W(wǎng)(Australian Clinical Practice Guidelines)、美國指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RANO)、中國實(shí)踐指南注冊平臺(International Practice Guideline Registry Platform)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(EBM reviews)、“醫(yī)脈通”、BMJ最佳臨床實(shí)踐(British Medical Journal Best Practice)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、Ovid。各網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2020年1月。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對象為外周靜脈留置針輸液患者，年齡≥18歲；證據(jù)內(nèi)容涉及留置針置管、維護(hù)及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理；文獻(xiàn)類型為臨床指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價及與研究緊密相關(guān)的原始研究；語種限定為中文和英文；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： 信息不全或內(nèi)容重復(fù)的證據(jù)或以上證據(jù)的發(fā)表摘要。

1.3 證據(jù)的質(zhì)量評價及分級

證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊等文獻(xiàn)通過評價其依據(jù)的指南或系統(tǒng)評價進(jìn)而評價其質(zhì)量，指南使用約翰·霍普金斯臨床實(shí)踐指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[10]；根據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)的質(zhì)量評價工具對系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗(yàn)、專家共識等文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評價[11]；確定納入證據(jù)的等級及推薦級別采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[12]。由2名經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的循證培訓(xùn)的研究人員根據(jù)相應(yīng)的評價工具對納入文獻(xiàn)獨(dú)立的進(jìn)行質(zhì)量評價及分級，意見不一致時由第三方(循證方法學(xué)專家)進(jìn)行裁決。若不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突，則依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先的納入原則。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況： 本研究共檢索到文獻(xiàn)801篇，查重后刪除重復(fù)文獻(xiàn)133篇，瀏覽文題及摘要后刪除文獻(xiàn)573篇，余95篇閱讀全文，最終按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終得到13篇文獻(xiàn)，包括3篇臨床實(shí)踐指南[13-15](均為英文)、1篇證據(jù)總結(jié)[16](中文)、4篇系統(tǒng)評價[17-20](2篇中文、2篇英文)、和5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[21-25](1篇中文、4篇英文)，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價： 本研究納入3篇臨床實(shí)踐指南[13-15]和1篇證據(jù)總結(jié)[16]，根據(jù)約翰·霍普金斯臨床實(shí)踐指南/共識陳述或立場聲明的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，其評價標(biāo)準(zhǔn)所包含的7個條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價： 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價[17-20]，根據(jù)JBI系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，“是否清晰地闡述循證問題”“報(bào)告的數(shù)據(jù)是否支持推薦意見”“文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)是否與循證問題相符”“對未來研究的啟示是否合適”“是否由2個或2個以上的研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價”“合并研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)”等條目均為“是”，條目3“檢索策略是否合適”僅Marsh N等[17]提供了較詳細(xì)的檢索策略，評為“是”，其他文獻(xiàn)均為“不清楚”；條目4“檢索的資源是否足夠”均為“不清楚”，條目5“納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否合適”童翠玲等[20]因未描述質(zhì)量評價方法評為“否”，其他研究均為“是”；條目7“是否采取合適的方法避免數(shù)據(jù)提取錯誤”僅Marsh N等[17]描述了方法，評為“是”，其他文獻(xiàn)均為“不清楚”；條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”僅Marsh N等[17]評為“是”，其他文獻(xiàn)因所納入研究數(shù)量不足評為“否”。

2.2.3 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價： 本研究共納入5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[21-25]，依據(jù)JBI隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對該7項(xiàng)RCT進(jìn)行評價。評價后發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)匯總： 本研究共納入13篇文獻(xiàn)，其中3篇臨床實(shí)踐指南[13-15]、1篇證據(jù)總結(jié)[16]、4篇系統(tǒng)評價[17-20]和5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[21-25]。經(jīng)嚴(yán)格質(zhì)量評價后，從留置針置管及維護(hù)2個方面進(jìn)行證據(jù)提取及匯總，最終獲得29條證據(jù)，見表2。

表2 成人外周靜脈留置針置管與維護(hù)證據(jù)總結(jié)

3 討論

靜脈輸液是治療疾病最重要的措施之一，而留置針是臨床上最常使用的輸液裝置[2]。留置針的置入與維護(hù)是臨床護(hù)士的重點(diǎn)工作內(nèi)容，也是臨床護(hù)士發(fā)生銳器傷的主要原因之一[26]，規(guī)范化的管理有利于減少銳器傷，落實(shí)職業(yè)防護(hù)[27]。但目前國內(nèi)缺少成人外周靜脈留置針管理的規(guī)范化護(hù)理流程，僅有2013年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[8]，針對性不強(qiáng)。因此，本研究從成人留置針的置管(導(dǎo)管的選擇、置入部位的選擇與消毒、穿刺的角度、導(dǎo)管的固定)與維護(hù)(常規(guī)評估、穿刺部位的保護(hù)、沖管與封管、敷料的更換、并發(fā)癥的識別與評估、拔管)2個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，旨在為臨床實(shí)踐提供證據(jù)，為患者提供舒適、安全的靜脈留置針輸液治療。

本研究根據(jù)“6S”循證護(hù)理資源分布示意圖[9]自上而下的次序進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索，以獲取最科學(xué)、可靠的循證證據(jù)。除此之外，本研究采用了約翰·霍普金斯的臨床實(shí)踐指南評價標(biāo)準(zhǔn)和JBI質(zhì)量評價工具對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價，并采用了JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進(jìn)行分級，且由2名評價員獨(dú)立進(jìn)行評價、分級，全過程嚴(yán)謹(jǐn)有序，為證據(jù)的高質(zhì)量保駕護(hù)航。透明敷貼雖在臨床普遍使用，但目前的研究尚無證據(jù)證明其是最優(yōu)的選擇[17]。Marsh N等[17]納入了6篇比較固定敷料的RCT，共1539名研究對象，Meta分析結(jié)果顯示透明敷料與其他敷料對靜脈炎、浸潤等的結(jié)果尚不明顯，仍需更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。據(jù)此，本研究無推薦使用的固定敷貼與固定裝置。而在留置針常見的并發(fā)癥中，外滲/滲出、感染與靜脈炎的初期癥狀和體征易混淆，除靜脈炎外，目前尚缺乏用于評估留置針其他并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，所以本研究尚無推薦的評估工具，期待臨床的進(jìn)一步研究以豐富擴(kuò)大評估框架，為留置針的維護(hù)提供基礎(chǔ)。臨床患者疾病復(fù)雜，留置針的置入與維護(hù)仍面臨諸多不定因素，采用本研究證據(jù)時需根據(jù)所在醫(yī)院的具體環(huán)境、患者自身的意愿，合理規(guī)范的選擇與運(yùn)用證據(jù)。

綜上所述，本研究總結(jié)了當(dāng)前成人留置針置管與維護(hù)的證據(jù)，為臨床的護(hù)理、評估提供了循證依據(jù)?；诒狙芯拷Y(jié)果，建議臨床護(hù)士使用標(biāo)準(zhǔn)化的工具與定義評估并發(fā)癥，每天評估并規(guī)范化記錄。此外，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、選擇合適的置管部位和穿刺角度及規(guī)范化評估、護(hù)理的處理策略，以期有效提供患者安全、舒適的護(hù)理。但證據(jù)會隨著時間的更新不斷變化且臨床患者疾病復(fù)雜，故采用本研究證據(jù)時需根據(jù)所在醫(yī)院的具體環(huán)境、患者自身的意愿，合理規(guī)范的選擇與運(yùn)用證據(jù)，以期得出最科學(xué)的護(hù)理決策。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。