張娜 侯曉敏 劉敏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中準(zhǔn)確、有效的氣管插管是呼吸道通暢、手術(shù)順利實(shí)施的重要保障[1]。但觀察發(fā)現(xiàn),由于受到甲頦間距、氣管狹窄、張口度的影響,部分氣管插管期間聲門暴露不清,多次插管可能損傷咽喉、發(fā)生缺氧等并發(fā)癥,不利于手術(shù)開展[2-3]。既往主要采用去枕仰臥位、斜臥位等體位進(jìn)行氣管插管[4]。臨床實(shí)踐中,嗅物位是氣管插管患者體位擺放新的選擇途徑,為證實(shí)其先進(jìn)性,本研究將其與常規(guī)去枕仰臥位進(jìn)行比較,為手術(shù)室護(hù)理中氣管插管體位選擇提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月我院200例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象,隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)去枕仰臥氣管插管,觀察組采用嗅物位氣管插管。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊息肉或癥狀性膽囊結(jié)石等需要行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；年齡18～80歲；均進(jìn)行氣管插管；無(wú)頭頸部惡性腫瘤、咽喉炎癥等原發(fā)性疾??；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)[5]I～I(xiàn)I 級(jí)；手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)<3 h；甲頦間距、張口度超過(guò)3 橫指；患者對(duì)本研究知情并獲得同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有咽喉部手術(shù)治療史；合并嚴(yán)重心、肺、腦等器質(zhì)性疾??；合并精神疾??；氣管插管難度Mallampati 實(shí)驗(yàn)[6]IV級(jí)。觀察組中男62例,女38例；年齡23～74歲,平均(40.55±5.92)歲；ASA分級(jí)I級(jí)73例,II 級(jí)27例；Mallampati 實(shí)驗(yàn)I級(jí)45例,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)15例；對(duì)照組中男60例,女40例；年齡21～76歲,平均(41.25±5.82)歲；ASA分級(jí)I級(jí)71例,II 級(jí)29例；Mallampati 實(shí)驗(yàn)I級(jí)42例,Ⅱ級(jí)45例,Ⅲ級(jí)13例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室前1 d由麻醉護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視,講解全麻相關(guān)注意事項(xiàng)以及麻醉技術(shù)的安全性,以緩解患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂、恐懼。給予禁食、禁飲指導(dǎo)及生命體征監(jiān)測(cè)等。對(duì)照組氣管插管時(shí)采用常規(guī)去枕仰臥位,注意動(dòng)作輕柔,以免損傷咽喉組織,待聲門開啟時(shí)再將導(dǎo)管插入,避免導(dǎo)管誤傷聲門,以保護(hù)聲門黏膜、防止喉頭水腫。觀察組采用嗅物位氣管插管,護(hù)士適當(dāng)調(diào)高手術(shù)床,使患者頭位處于麻醉醫(yī)師劍突水平位置,用軟枕將患者頭部墊高約10 cm,肩背部與手術(shù)臺(tái)面緊貼,此方法保證咽軸線重疊喉軸線,并降低聲門、門齒之間距離；再擺放寰枕關(guān)節(jié)呈后伸體位,氣管插管中使用喉鏡適當(dāng)上提舌根,有利于重疊口、咽、喉3條軸線,進(jìn)而取得良好的聲門顯露效果。在進(jìn)行面罩高流量給氧、靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等之后,待患者意識(shí)消失、下頜角松弛后插管,護(hù)士右手提頦、打開口腔,沿右口角左手持喉鏡置入口腔,將舌根部適當(dāng)左推,保持喉鏡居中,向前推進(jìn)并使懸雍垂顯露,直至觀察到會(huì)厭,向上、前方提起喉鏡,聲門顯露后右手持氣管導(dǎo)管斜口插入聲門并保持適當(dāng)深度,塞入牙墊后喉鏡退出,及時(shí)固定牙墊、導(dǎo)管,麻醉機(jī)連接后進(jìn)行機(jī)控呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組插管時(shí)間、插管即刻心率、平均動(dòng)脈壓；Cormack-Lehane(CL)喉頭分級(jí)[7]：I 級(jí)：能觀察到聲門前后聯(lián)合；II級(jí)：僅觀察到聲門后聯(lián)合；III 級(jí)：僅觀察到會(huì)厭； IV 級(jí)：僅觀察到軟腭。術(shù)后待麻醉蘇醒比較兩組咽喉部不適程度,采用視覺模擬(VAS)法,無(wú)不適：0分,輕度不適：1～3分、中度不適：4～6分、重度不適：7～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn),正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組插管時(shí)間、插管即刻心率、接管即刻平均動(dòng)脈壓比較(表1)

表1 兩組接管時(shí)間、接管即刻心率、接管即刻平均動(dòng)脈壓比較

2.2 兩組CL喉頭分級(jí)比較(表2)

表2 2組CL喉頭分級(jí)比較(例)

2.3 兩組咽喉部不適程度比較(表3)

表3 兩組咽喉部不適程度比較(例)

3 討 論

氣管插管效率很大程度取決于氣管插管時(shí)聲門暴露程度,不適宜的插管體位可能造成聲門暴露不清,導(dǎo)致反復(fù)插管甚至插管失敗,影響手術(shù)順利進(jìn)行,甚至導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生咽喉不適,影響生活質(zhì)量[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn),頭后仰位插管時(shí),口、咽、喉3條軸線很難以重疊,因此出現(xiàn)聲門暴露不佳,增加氣管插管難度[10]。本研究觀察組采用術(shù)中CL喉頭分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),即采用嗅物位能有效觀察到聲門前后聯(lián)合或到聲門后聯(lián)合,聲門暴露良好。該體位頭部墊高 10 cm ,肩背部與手術(shù)臺(tái)面緊貼,寰枕關(guān)節(jié)部呈后伸位,口軸、咽軸以及喉軸重疊程度高,而三視軸越重疊越有助于喉鏡下聲門的直接顯露[11]；常規(guī)仰臥體位三軸線夾角總和明顯高于嗅物位,因此嗅物位下經(jīng)口腔、咽腔、聲門氣管置入更加簡(jiǎn)單[12], 觀察組插管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),提示嗅物位有助于提高氣管插管的操作空間與喉鏡可視度,利于聲門暴露。

本研究顯示,觀察組插管即刻心率、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明嗅物位氣管插管患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更佳。其原因在于對(duì)照組氣管插管期間聲門暴露程度較差,難以確保咽喉部不受損傷,而咽喉部即使輕微的傷害也可能通過(guò)刺激交感神經(jīng)間接影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,造成插管即刻患者血壓的波動(dòng)、心率增加[13]。而嗅物位氣管插管則能有效減輕咽喉部的不良刺激,主要?dú)w因于聲門暴露程度高,插管對(duì)氣管、咽喉部黏膜造的損傷較輕[14],研究顯示,觀察組術(shù)后咽喉部不適程度輕于對(duì)照組(P<0.05)。嗅物位患者保持頸部屈曲,頸部肌肉松弛,聲門、門齒間距離縮短,有助于咽、喉軸線重疊在同一條線上,寰枕關(guān)節(jié)部后伸體位擺放以及插管中舌根用喉鏡上提,更有利于聲門暴露,喉鏡著力點(diǎn)變?yōu)樯喔鶗?huì)厭間脂肪,也減輕了咽喉部的不良刺激[15]。雖然嗅物位氣管插管具有諸多優(yōu)勢(shì),但值得注意的是,該體位下的體位引流作用可能引發(fā)一定的誤吸或食物反流,因此需要麻醉或手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前視訪,給予必要的禁食、禁飲以及生命體征監(jiān)測(cè)等,確保該體位下氣管插管的順利、安全開展[16]。

綜上所述,嗅物位氣管插管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠縮短插管時(shí)間,減輕術(shù)中咽喉、氣管黏膜損傷,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,提高插管時(shí)聲門暴露程度,還有助于減輕術(shù)后咽喉不適,值得推廣應(yīng)用。