丁如梅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是癌癥患者化療或其他中長(zhǎng)期靜脈輸液患者最主要的置管方式,PICC穿刺安全、簡(jiǎn)便,成功率高,能夠減輕化療藥物刺激和損傷外周靜脈內(nèi)膜[1]。但由于長(zhǎng)期置管,PICC相關(guān)感染、靜脈血栓形成、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥已成為導(dǎo)管使用壽命主要的影響因素,其中高齡狀態(tài)、上肢血流緩慢、血管內(nèi)徑減小等是靜脈血栓形成的原因[2]。積極有效的上肢運(yùn)動(dòng)干預(yù),有利于促進(jìn)上肢重要淋巴、血液回流及循環(huán)[3-4]。我科將上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與廣播體操“八拍”相結(jié)合,通過(guò)規(guī)范動(dòng)作、增加鍛煉興趣以提升PICC置管上肢靜脈血栓預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2019年8月我院180例PICC置管者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:均為采用PICC置管靜脈化療的惡性腫瘤患者；腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲa期；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；卡氏評(píng)分(KPS)>70分；交流能力、認(rèn)知功能基本正常；上肢運(yùn)動(dòng)功能基本正常；均為肘上部貴要靜脈穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn):靜脈血栓病史；超聲檢查不耐受；合并全身感染或白血病、骨髓瘤等血液性疾??；上肢骨折史、骨轉(zhuǎn)移等影響運(yùn)動(dòng)鍛煉；初中以下文化水平。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組與觀察組,對(duì)照組中男51例,女39例；年齡40～73歲,平均(57.20±7.31)歲；學(xué)歷：初中45例,高中30例,大專11例,本科及以上4例；觀察組中男48例,女42例；年齡38～75歲,平均(56.64±7.40)歲；學(xué)歷:初中42例,高中33例,大專10例,本科及以上5例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理即進(jìn)行PICC置管日常護(hù)理、注意事項(xiàng)的健康宣教；教授患者觀察置管側(cè)肢體血液循環(huán)；指導(dǎo)患者置管后 24 h 開(kāi)展手臂運(yùn)動(dòng),如一般屈伸運(yùn)動(dòng),減少手臂上舉過(guò)肩、彎曲過(guò)度、大幅外展及旋轉(zhuǎn),禁止提重物。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉操聯(lián)合握拳訓(xùn)練。利用微信視頻以及護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)學(xué)習(xí)鍛煉方法,以同期5～10例患者為小組進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式鍛煉。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉操 (1)收展運(yùn)動(dòng)。雙手向兩側(cè)以45°展開(kāi)再左右交叉放于腹部。(2)前臂運(yùn)動(dòng)。雙臂平舉向前,掌心向地面,雙臂由前自下后方移動(dòng),在向前恢復(fù)至平舉狀態(tài)。(3)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。雙手握拳,抬至胸前水平位置,向兩側(cè)盡可能展開(kāi)并恢復(fù)平屈。(4)上舉運(yùn)動(dòng)。雙手胸前交叉,健側(cè)協(xié)助患側(cè)上舉過(guò)頭,平放至肩部水平再雙手胸前交叉。(5)體轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。分開(kāi)兩腿,平舉雙臂,身體左轉(zhuǎn)后胸前擊掌再向右轉(zhuǎn),雙臂伸直后側(cè)上舉。所有運(yùn)動(dòng)均4個(gè)八拍,每天兩組,以患者耐受為度。

1.2.2 握拳訓(xùn)練 采用電子握力器進(jìn)行訓(xùn)練,分別在手臂垂直向下、水平方向進(jìn)行握拳,初期每次握力2～3 kg,根據(jù)耐受情況適當(dāng)調(diào)整,每天早、中、晚各1次,每次5～10 min。兩組均連續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) 采用多普勒超聲診斷儀檢測(cè)干預(yù)后肱骨內(nèi)上髁下3 cm處貴要靜脈血流速度與血管內(nèi)徑；記錄PICC置管不良事件即導(dǎo)管堵塞: 包括部分堵塞即能輸入液體但回抽無(wú)回血；完全阻塞即無(wú)法輸入液體且回抽無(wú)回血；非計(jì)劃性拔管:PICC置管由患者自行或因堵塞、疼痛等無(wú)法耐受導(dǎo)致拔管；上肢靜脈血栓[6]:(1)上肢靜脈管腔無(wú)壓閉現(xiàn)象。(2)呼吸變化未引起多普勒脈沖頻譜變化。(3)靜脈管腔無(wú)回聲或回聲低弱。(4)靜脈段無(wú)血流信號(hào)。滿足以上任意條件即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者貴要靜脈血流速度與血管內(nèi)徑比較 干預(yù)后觀察組貴要靜脈血流速度與血管內(nèi)徑明顯高于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組貴要靜脈血流速度與血管內(nèi)徑比較

2.2 兩組患者PICC置管不良事件發(fā)生率比較 觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組PICC置管不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討 論

PICC置管是惡性腫瘤患者靜脈化療及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)中主要的體外通道,但 PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上影響PICC置管壽命及化療效果[7]。報(bào)道稱[8],上肢靜脈血栓是影響PICC置管者靜脈治療依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,上肢疼痛、腫脹、皮膚青紫以及淺靜脈曲張對(duì)患者造成恐慌、緊張、焦慮等情緒,反復(fù)穿刺、導(dǎo)管刺激又會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷,導(dǎo)管所在血管內(nèi)壁出現(xiàn)血凝塊,出現(xiàn)惡性循環(huán)。既往關(guān)于深靜脈血栓的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要在下肢方面,上肢科學(xué)訓(xùn)練方案較少,且由于置管的存在患者依從性不夠,仍需要不斷改進(jìn)[9]。

本研究針對(duì)PICC置管者上肢靜脈血栓預(yù)防的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中將上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與廣播體操“八拍”相結(jié)合,并使用可視化的電子握力器進(jìn)行握拳訓(xùn)練,在上肢運(yùn)動(dòng)方面提高運(yùn)動(dòng)依從性與規(guī)范化,握拳訓(xùn)練相較于既往握力球訓(xùn)練更安全[10]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組貴要靜脈血流速度與血管內(nèi)徑明顯高于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示運(yùn)動(dòng)鍛煉操聯(lián)合握拳訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)上肢淺靜脈血液循環(huán),并具有血管擴(kuò)張效果。收展運(yùn)動(dòng)、前臂運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等以一側(cè)肢體帶動(dòng)置管側(cè)肢體,以患肢循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)為依據(jù),借助上臂肌肉等長(zhǎng)收縮、等張收縮的協(xié)同效應(yīng),帶動(dòng)附著肌群的淺靜脈血管與筋膜規(guī)律性運(yùn)動(dòng),通過(guò)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)改變上肢血液淤滯狀態(tài),促進(jìn)淺靜脈血液、淋巴循環(huán),有效降低導(dǎo)管堵塞以及血栓形成,也能減少PICC置管疼痛、感染等,避免非計(jì)劃性拔管發(fā)生[11-13]。因此本研究結(jié)果顯示,觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。握拳訓(xùn)練是增強(qiáng)血管彈性以及血流速度的重要訓(xùn)練方法,與既往主要通過(guò)徒手握拳以及彈力球訓(xùn)練但前者手中無(wú)實(shí)物抓握,訓(xùn)練強(qiáng)度較隨意,易遺忘、松懈,導(dǎo)致效果不理想[14]。采用電子握力器進(jìn)行握拳訓(xùn)練,可視化的個(gè)性化控制,訓(xùn)練安全性更高,效果更佳[15-16]。

綜上所述,運(yùn)動(dòng)鍛煉操聯(lián)合握拳訓(xùn)練有助于加快PICC置管者貴要靜脈血流速度,增大血管內(nèi)徑,能夠有效預(yù)防上肢靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等PICC置管不良事件發(fā)生。