馮麗雅 梁春玲 黎娜 梁秀和

腦卒中屬于急性腦血管病種,發(fā)病后遺留各類型后遺癥者眾多,韓柳等[1]調(diào)查指出,高達(dá)44%以上的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的認(rèn)知障礙,以記憶力下降、反應(yīng)遲緩、人格/語(yǔ)言障礙等為主癥[2],導(dǎo)致患者工作與生活自理能力減退,心理健康與社會(huì)功能受損[3]?，F(xiàn)階段,腦卒中后認(rèn)知障礙的治療以注意力訓(xùn)練等康復(fù)干預(yù)為主,促進(jìn)病情的穩(wěn)定與改善[4],對(duì)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理提出了極高要求與極大挑戰(zhàn)。協(xié)同護(hù)理指護(hù)士、患者及家屬共同深入?yún)⑴c疾控與康復(fù)活動(dòng)的形式,強(qiáng)調(diào)對(duì)患方自我護(hù)理與管理能力的激發(fā)與利用[5]。由于腦卒中后認(rèn)知障礙特點(diǎn)的限制,患者在康復(fù)訓(xùn)練中的參與度極大程度上有賴于其家屬的正確有效協(xié)助督導(dǎo),為此,我們嘗試采用護(hù)士-配偶協(xié)同式注意力訓(xùn)練模式對(duì)中老年腦卒中后認(rèn)知障礙者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù),效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1月至2019年6月入住我院的缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者90例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲,臨床檢查確診為缺血性腦卒中,首次發(fā)病,可配合訓(xùn)練,配偶知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作,內(nèi)科嚴(yán)重病種,惡性腫瘤,語(yǔ)言障礙、精神病史、癡呆病史等,肢體語(yǔ)言吞咽障礙,無(wú)訓(xùn)練配合能力。其中男49例,女41例。平均年齡(67.54±3.39)歲。均為中重度認(rèn)知障礙。初中文化22例,高中文化46例,大專及以上22例。采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,兩組患者性別、年齡、文化程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受腦卒中常規(guī)護(hù)理,包括給藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理輸導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練鍛煉、出院指導(dǎo)等,以及注意力訓(xùn)練包括凝視訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練、“舒爾特表”訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、尋物游戲、天女散花法與看圖訓(xùn)練等。住院期為護(hù)患面對(duì)面指導(dǎo)督促,出院后責(zé)任護(hù)士每月1次遠(yuǎn)程電話+微信互動(dòng)指導(dǎo)督促。試驗(yàn)組接受護(hù)士-配偶協(xié)同式注意力訓(xùn)練干預(yù),具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 準(zhǔn)備與質(zhì)控 (1)準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者配偶行腦卒中,認(rèn)知障礙知識(shí)及注意力訓(xùn)練宣教,強(qiáng)調(diào)配偶的協(xié)助督導(dǎo)對(duì)患者訓(xùn)練的重要性,結(jié)合患者心理特點(diǎn)擬定適用的個(gè)體化注意力訓(xùn)練方案,針對(duì)訓(xùn)練時(shí)注意事項(xiàng)、護(hù)士-配偶協(xié)同方式、評(píng)價(jià)事宜等進(jìn)行培訓(xùn),進(jìn)行專項(xiàng)考核,考核合格后于患者病情穩(wěn)定時(shí)啟動(dòng)護(hù)士-配偶協(xié)同式注意力訓(xùn)練活動(dòng)。(2)質(zhì)控。訓(xùn)練全程中,責(zé)任護(hù)士每日觀察評(píng)價(jià)注意力訓(xùn)練進(jìn)展與質(zhì)量,與配偶探討不足之處與障礙問(wèn)題,協(xié)力解決影響患者注意力訓(xùn)練進(jìn)展與質(zhì)量的因素,根據(jù)具體訓(xùn)練進(jìn)展及實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整完善注意力訓(xùn)練計(jì)劃。干預(yù)時(shí)間自病情穩(wěn)定始連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)士-配偶協(xié)同式注意力訓(xùn)練的內(nèi)容與實(shí)施 (1)凝視訓(xùn)練。以紅筆按自上而下、自大而小順序在小黑板上畫(huà)圓點(diǎn)數(shù)個(gè),患者坐位,放松,囑其先看最頂端圓點(diǎn),訓(xùn)練者從旁暗示使其感覺(jué)紅點(diǎn)正逐漸變大變清晰。凝視圓點(diǎn)時(shí)盡可能鼓勵(lì)患者延長(zhǎng)不眨眼時(shí)間,再依次換用小一些紅點(diǎn)繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每次訓(xùn)練以不感眼睛勞累為度,每日上下午各行1次訓(xùn)練,上午的訓(xùn)練由配偶負(fù)責(zé),下午由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),訓(xùn)練完成后責(zé)任護(hù)士行訓(xùn)練成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)與記錄。出院后配偶負(fù)責(zé)每日協(xié)助督導(dǎo)訓(xùn)練,每月責(zé)任護(hù)士電話與微信觀察評(píng)價(jià)指導(dǎo)。(2)冥想訓(xùn)練。每日晨起與晚入睡前進(jìn)行冥想訓(xùn)練,每次5 min。患者放松平臥于床上,引導(dǎo)其緩慢深吸氣同時(shí)展開(kāi)積極想象,想象溫暖金色太陽(yáng)正從自身頭頸部穿透至腹部,然后于呼氣時(shí)想象太陽(yáng)正從自身腹部運(yùn)行至足跟部并穿越出去,讓患者對(duì)呼吸及想象中所獲能量進(jìn)行努力協(xié)調(diào),當(dāng)上述能量伴隨吸入-呼出過(guò)程而遍流全身有明顯舒暢之感時(shí),提示全身能力已獲得有效集中。此項(xiàng)訓(xùn)練由配偶負(fù)責(zé)指導(dǎo)與督促完成,并自行記錄,責(zé)任護(hù)士定期檢查指正與督導(dǎo)。(3)“舒爾特表”訓(xùn)練。準(zhǔn)備一張有小方格25個(gè)的表單,打亂1～25數(shù)字順序隨機(jī)填寫(xiě)于表單之中,患者以最快速度自1數(shù)至25,邊讀邊指出相應(yīng)數(shù)字,每日上下午各行1次訓(xùn)練,記錄正確度與完成時(shí)間,速度與正確度有所進(jìn)步時(shí)即刻給予肯定和表?yè)P(yáng)。住院期責(zé)任護(hù)士與配偶聯(lián)合協(xié)助督導(dǎo)患者完成訓(xùn)練,院外期由配偶負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施,責(zé)任護(hù)士每月評(píng)價(jià)督導(dǎo)。(4)復(fù)述法。訓(xùn)練者念出一組由5～6個(gè)數(shù)字組成的數(shù)字串讓患者復(fù)述,每日2次訓(xùn)練,每次5～10 min,做好訓(xùn)練結(jié)果記錄,有進(jìn)步時(shí)即刻予以表?yè)P(yáng)肯定。首日開(kāi)展此訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士實(shí)施,次日于責(zé)任護(hù)士觀察下由配偶實(shí)施,配偶掌握后實(shí)行配偶主訓(xùn)+責(zé)任護(hù)士定時(shí)檢查督導(dǎo)機(jī)制。 (5)尋物游戲法。將日常常用生活物品混放于一處,訓(xùn)練者隨意說(shuō)出物品名稱,患者將其找出,念物語(yǔ)速隨患者反應(yīng)能力進(jìn)步而合理加快,每日2～3次訓(xùn)練,每次10 min,此訓(xùn)練實(shí)施方式與復(fù)述法相同。(6)天女散花法。訓(xùn)練者將色彩各異、大小適中的彩色圓球25～30個(gè)混合于一處,訓(xùn)練者以雙手迅速自其中抓起兩把并拋起,使球同時(shí)自手中滾落于桌上,所有圓球全部落下后,患者查看球的色彩(計(jì)時(shí)),然后背對(duì)球體說(shuō)出各種顏色球體的數(shù)目,記錄正確率與用時(shí),及時(shí)對(duì)患者的進(jìn)步加以肯定表?yè)P(yáng),此訓(xùn)練實(shí)施方式與復(fù)述法相同。(7)看圖訓(xùn)練。以平板電腦為工具,每日展示一幅患者喜愛(ài)的圖畫(huà),以看圖說(shuō)話方式讓其描述圖畫(huà)內(nèi)容,并結(jié)合圖畫(huà)意境對(duì)其行過(guò)去生活回憶的引導(dǎo)喚醒,每日1～2次,每次訓(xùn)練5～10 min,記錄訓(xùn)練結(jié)果,及時(shí)表?yè)P(yáng)并有意識(shí)地重點(diǎn)引領(lǐng)患者發(fā)展發(fā)散性思維。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)依從性。自行設(shè)計(jì)注意力訓(xùn)練依從性評(píng)價(jià)量表,足時(shí)足量足次完成全部注意力訓(xùn)練為完全依從,大部分時(shí)間可遵從方案完成訓(xùn)練為部分依從,大部分時(shí)間不能遵從方案完成訓(xùn)練為不依從,統(tǒng)計(jì)比較兩組注意力訓(xùn)練依從率。(2)認(rèn)知功能。以中文版蒙特利爾認(rèn)知量表(MO-CA)[6]為工具對(duì)兩組腦卒中認(rèn)知障礙者行認(rèn)知功能改善評(píng)價(jià),滿分30分,輕度認(rèn)知障礙21～25分,中度10～22分,重度小于等于9分,分值愈高提示認(rèn)知水平愈佳。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腦卒中后認(rèn)知障礙者干預(yù)后注意力訓(xùn)練依從率比較 試驗(yàn)組腦卒中后認(rèn)知障礙者干預(yù)后注意力訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腦卒中后認(rèn)知障礙者干預(yù)后注意力訓(xùn)練依從率比較(例)

2.2 干預(yù)前后兩組腦卒中患者認(rèn)知障礙者認(rèn)知功能評(píng)分比較 干預(yù)后試驗(yàn)組腦卒中后認(rèn)知障礙者認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后認(rèn)知障礙者干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

3 討 論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙以注意力渙散/注意力無(wú)法集中為主要問(wèn)題,發(fā)病者無(wú)法正確處置所指向事物甚至視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞,最終走向癡呆結(jié)局。早期診斷與積極治療有望阻止認(rèn)知障礙發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)其不良影響,促進(jìn)患者大腦對(duì)事物感知思維記憶等能力的恢復(fù)[7]。注意力訓(xùn)練在腦卒中后認(rèn)知障礙改善中的積極性已獲廣泛認(rèn)可[8],但該類訓(xùn)練需長(zhǎng)期堅(jiān)持可實(shí)現(xiàn)較好效果,專業(yè)護(hù)理資源的有限性使醫(yī)院護(hù)理人員難以于院外期提供高頻次、高強(qiáng)度、近距離訓(xùn)練指導(dǎo)督促服務(wù),注意力訓(xùn)練的積極效應(yīng)深受限制。

有研究指出[9],家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的高度有效參與對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能的康復(fù)裨益較大。本研究采用護(hù)士-配偶協(xié)同式注意力訓(xùn)練法對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙者施加干預(yù),強(qiáng)調(diào)護(hù)士與配偶間的積極互動(dòng)與協(xié)作,有助于人力資源的優(yōu)化整合,促進(jìn)強(qiáng)化康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[10]。依據(jù)注意力訓(xùn)練項(xiàng)目采用適宜的護(hù)士-配偶協(xié)同管理模式,配偶是患者關(guān)系最為親密、信賴感最強(qiáng)的親屬,是患者治療康復(fù)過(guò)程的最主要陪伴者、照護(hù)者與身心支持者,對(duì)患者的性格、意愿、習(xí)慣、技能習(xí)得、堅(jiān)持性等了解度最高、適應(yīng)調(diào)整能力最強(qiáng),由經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)的配偶在住院期及院外期對(duì)患者進(jìn)行注意力訓(xùn)練的協(xié)助引領(lǐng)與督導(dǎo),可高度維護(hù)康復(fù)計(jì)劃的合理性、康復(fù)計(jì)劃調(diào)適的及時(shí)性,確保注意力訓(xùn)練進(jìn)展與護(hù)理對(duì)象康復(fù)實(shí)際情況的匹配度；可較好地發(fā)現(xiàn)與解決注意力訓(xùn)練啟動(dòng)發(fā)展過(guò)程中的障礙性問(wèn)題,使注意力訓(xùn)練在項(xiàng)目、時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)方式等方面高度適應(yīng)患者性格特點(diǎn)、能力范疇及潛能開(kāi)發(fā)；在開(kāi)展注意力訓(xùn)練的同時(shí),還可有的放矢地協(xié)助患者成功喚醒正確回憶,提供積極有效的康復(fù)訓(xùn)練情感支持,規(guī)避可能導(dǎo)致注意力訓(xùn)練依從性下降的身心風(fēng)險(xiǎn)因素,較好地維護(hù)與提高腦卒中后認(rèn)知障礙者注意力訓(xùn)練依從度。結(jié)果所示,試驗(yàn)組腦卒中后認(rèn)知障礙者干預(yù)后注意力訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組(P<0.05)。

協(xié)同護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員健康管理行為教育者與引領(lǐng)者的角色實(shí)踐,注重患者與親屬健康自我管理的參與度與主動(dòng)性[10]。本研究所選擇納入的注意力訓(xùn)練項(xiàng)目,選材簡(jiǎn)單,源自日常生活,實(shí)用易于操作,配偶在觀察責(zé)任護(hù)士操作后易于掌握與應(yīng)用,使腦卒中后認(rèn)知障礙患者延續(xù)注意力訓(xùn)練活動(dòng)。護(hù)士通過(guò)定期的跟蹤督導(dǎo)協(xié)助解決注意力訓(xùn)練過(guò)程中所遇障礙與問(wèn)題,護(hù)士-配偶間形成可靠的協(xié)同護(hù)理關(guān)系,促使腦卒中后認(rèn)知功能障礙者長(zhǎng)期有效落實(shí)注意力訓(xùn)練方案,使之自專項(xiàng)訓(xùn)練中切實(shí)受益,改善認(rèn)知功能障礙程度。結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組。

綜上所述,護(hù)士-配偶協(xié)同式注意力訓(xùn)練可提高腦卒中后認(rèn)知障礙患者康復(fù)訓(xùn)練依從性,改善其認(rèn)知功能水平。