孫建輝，孫劍偉

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院，山東 濟南 250031；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學生自醫(yī)學院校畢業(yè)后，在經(jīng)過認證的培訓醫(yī)院中獲取實用臨床技能的培訓過程。這是成為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵途徑，起著重要作用。為適應(yīng)現(xiàn)代社會對醫(yī)學人才的需求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不僅要著重培養(yǎng)住院醫(yī)師扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識，還要使其具有較強的臨床操作能力和科研能力以及創(chuàng)新意識。這就需要改進規(guī)范化培訓模式和教學方法。以問題為導向的教學法（Problem-Based Learning，PBL）是由神經(jīng)病學教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立的一種以學生為中心的教學模式，其過程主要為：（1）提出問題；（2）收集資料；（3）小組討論[1]；（4）教師總結(jié)。循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）的概念是加拿大學者 Sackett等在1992年提出，“醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)”是EBM的核心，要求醫(yī)生以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，及時獲取最新、最權(quán)威的論據(jù)，從而不斷提高臨床醫(yī)療水平，最終目的是妥善解決臨床實踐中遇到的問題。EBM的引入可顯著提高PBL教學模式發(fā)現(xiàn)問題、搜集證據(jù)、動手和臨時應(yīng)變等方面的能力[2]。

對于骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓而言，實施PBL-EBM教學模式的優(yōu)勢有：（1）骨科住院醫(yī)師已完成本科或研究生階段的醫(yī)學教育，具有實施PBL-EBM教學法的知識結(jié)構(gòu)；（2）有利于調(diào)動骨科住院醫(yī)師的學習主動性及自覺性，培養(yǎng)自主獲取專業(yè)知識的技能；（3）有利于培養(yǎng)骨科住院醫(yī)師獨立分析、思考及解決問題能力，有利于從醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化；（4）營造了師生間平等、自由的交流學習氛圍；（5）有利于提高教師的綜合素質(zhì)[3]。

本研究為回顧性隨機對照研究，通過比較PBL-EBM教學模式與傳統(tǒng)講授式教學模式（Lecture-Based Learning，LBL）教學效果的差異，探討PBL-EBM教學模式在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應(yīng)用的優(yōu)、缺點及應(yīng)用前景，為尋求更適合骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式提供理論和實踐基礎(chǔ)。本研究課題設(shè)計、數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計由第一作者在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院進行，研究課題的實施考核及論文撰寫由通訊作者在復旦大學附屬金山醫(yī)院進行。

1 對象與方法

1.1 對象資料

選取2017年上半年在復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)的20名住院醫(yī)師為實驗組，均參加了循證理論相關(guān)講座和研究，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用PBL-EBM教學模式；選取2016年上半年在復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)的20名住院醫(yī)師為對照組，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用傳統(tǒng)LBL教學模式。兩組全部為碩士研究生，年齡25～26歲，年齡、學歷、既往學習成績及能力等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法

對照組采用LBL教學模式；實驗組采用PBL-EBM教學模式，具體如下：將實驗組住院醫(yī)師隨機分組，每組2～4人，并指派一名醫(yī)師作為組長，負責組織本小組的學習、討論并記錄。教師向住院醫(yī)師講解相關(guān)骨科理論知識，并簡要介紹PBL-EBM教學模式。引入案例，采用逆向思維法在相應(yīng)的案例中提出2～3個常見的前瞻性問題。如有必要，向住院醫(yī)師推薦相應(yīng)的參考資料和常用數(shù)據(jù)庫；請住院醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)查找信息并回答問題；小組分工合作完成上述任務(wù)。教師組織住院醫(yī)師討論提出的問題，要求每個小組派代表分析問題、解決問題并提出新問題，并附上本小組搜集的文獻資料。討論結(jié)束后，教師總結(jié)和評論，并耐心回答新問題。接著采用角色扮演法，進一步加強住院醫(yī)師的理論掌握。每組選出兩名代表，分別表演醫(yī)生和患者，對所討論案例進行模擬練習，指導教師在結(jié)束后進行評價，指出練習中的不足之處，提出建議，必要時重復練習，直到合格。最后，教師闡述本案例中涉及的重要知識，并組織模擬練習，使理論與實踐有機結(jié)合，并在適當?shù)臅r候提出下一個案例。

本科室教學結(jié)束后，對住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查和考核，并根據(jù)成績對教學方法和內(nèi)容進行調(diào)整。

1.3 教學效果評估

教學結(jié)束，對兩組進行問卷調(diào)查和考核，比較兩組解決臨床實際問題能力、語言表達及溝通能力、團隊協(xié)作能力、學習興趣和主動性、自學能力、閱讀和查閱文獻能力以及臨床思維、理論知識、基本操作成績（百分制），比較兩組教學效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析和處理所有數(shù)據(jù)，問卷數(shù)據(jù)使用 χ2檢驗，學習成績以（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 表示兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合能力比較

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組認為采用本組教學模式能提高解決臨床實際問題能力、語言表達及溝通能力、團隊協(xié)作能力、學習興趣和主動性、自學能力、閱讀和查閱文獻能力的住院醫(yī)師人數(shù)均多于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組綜合能力比較（n）

2.2 兩組考核成績比較

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組臨床思維、基本操作和總成績均高于對照組（P＜0.05），但兩組理論知識成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表 2 兩組考核成績比較（±s，分）

表 2 兩組考核成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組P臨床思維17.5±2.2 13.5±3.3＜0.05理論知識51.2±5.6 53.1±5.4＞0.05基本操作17.9±2.3 13.7±2.1＜0.05總成績80.3±5.8 76.1±7.9＜0.05

3 討論

3.1 骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要對傳統(tǒng)臨床教學模式進行改革

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對保證臨床醫(yī)師專業(yè)和服務(wù)質(zhì)量起著極其重要的作用[4]。骨科疾病種類繁多、分科細、專業(yè)性強、操作要求高，給教學時間短、任務(wù)重的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶來挑戰(zhàn)。骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要迅速鞏固住院醫(yī)師的基本技能，使他們掌握常見骨科損傷的診斷和治療，培養(yǎng)學習興趣，養(yǎng)成自主學習習慣，這就要求積極改進舊的教學模式[5]。上海在全國首先推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，2010年7月首批住院醫(yī)師進入全市39家醫(yī)院進行規(guī)范化培訓。隨著骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的開展，探索適應(yīng)醫(yī)學模式改革的醫(yī)學教育新模式已成為一個緊迫的課題。

3.2 傳統(tǒng)講授式教學模式不能滿足骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求

傳統(tǒng)教學模式無法適應(yīng)當前的臨床教學要求。傳統(tǒng)教學模式（LBL）旨在對基本知識和技能進行系統(tǒng)化教授，通過充分發(fā)揮人的記憶理解能力，強調(diào)間接經(jīng)驗在掌握知識中的作用，使學生能夠快速掌握系統(tǒng)化的知識和技能。這一模式片面強調(diào)教師的指導，忽視了學生如何學習的問題，不利于對學生創(chuàng)造性思維和解決實際問題能力的培養(yǎng)。

3.3 PBL教學模式更適合骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

隨著骨科住院醫(yī)師培訓流程的規(guī)范化，PBL與LBL教學的比例逐漸提高，PBL是在傳統(tǒng)LBL的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的教學方法。PBL將LBL“通過教師傳授學生知識和技能的被動學習方式，以教師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W生通過多種渠道學習知識和技能的主動學習模式獲得解決實際問題的知識，以教師為指導，以學生為中心”，激發(fā)了學生的學習興趣和積極性，使其主動獲得知識，提高了解決問題能力、自學能力和團隊合作能力[6]。

3.4 循證醫(yī)學是以問題為導向的教學方法的有益補充

將循證醫(yī)學模式融入PBL教學過程，促進了醫(yī)學課程教學改革的深入發(fā)展。目前，臨床醫(yī)學模式已經(jīng)從以往的經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌难C醫(yī)學模式。作為一種新的臨床模式，它一經(jīng)提出便迅速流行起來。2008年教育部、衛(wèi)生部印發(fā)的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》提出，臨床醫(yī)學本科學生應(yīng)具有用循證醫(yī)學驗證臨床問題的原則，循證醫(yī)學在高等醫(yī)學教育中的引入是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[7]。隨后，一些課程也實施了這一模式，并收到了預期的效果。國內(nèi)樊民等[8]也于2007年從理論上提出構(gòu)建PBL+EBM臨床醫(yī)學教學新模式的必然性。目前，已有個別臨床實踐課程采用PBL和EBM相結(jié)合的方法，取得了良好的效果。PBL教學的最終目的是解決問題，而問題往往存在多種答案，這使得學生很難做出決定。在中國，大多數(shù)學生習慣于從教師那里獲得正確答案，住院醫(yī)師不能自己做出正確的決定。循證醫(yī)學的理念和方法可以彌補PBL的不足，培養(yǎng)學生“基于證據(jù)來決策”的觀念以及判斷決策是否正確的能力。因此，在PBL教學中引入循證醫(yī)學理念是醫(yī)學教育改革的趨勢[9]。在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中采用PBL教學法并開展循證醫(yī)學教育，有助于住院醫(yī)師積極獲取最新臨床資料，解決臨床實踐中遇到的問題，培養(yǎng)濃厚的興趣和自主學習習慣。

3.5 PBL-EBM教學模式可滿足骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求

本研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL教學模式，在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入循證醫(yī)學理念，可以更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師解決臨床實際問題的能力，有利于提高學習興趣，調(diào)動學習積極性。同時，本研究發(fā)現(xiàn)兩組住院醫(yī)師的理論知識成績沒有顯著性差異（P＞0.05），說明PBL-EBM教學模式不能加強理論知識的學習。在PBL-EBM教學模式下，住院醫(yī)師覺得學習時間緊、學習壓力大，這反映出PBL-EBM模式所教的知識是“碎片化”的，缺乏系統(tǒng)性，需要住院醫(yī)師花較多時間來掌握，這在今后的教學中需要不斷改進。

3.6 PBL-EBM模式是骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革的發(fā)展趨勢

可以預見，從LBL模式到PBL-EBM模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革的發(fā)展趨勢。LBL奠定了住院醫(yī)師的醫(yī)學知識和技能基礎(chǔ)；PBL引導住院醫(yī)師根據(jù)一定的醫(yī)學知識和技能提出問題，尋求問題的答案，培養(yǎng)住院醫(yī)師解決實際問題能力；循證醫(yī)學的理念和方法激勵住院醫(yī)師對多種答案和證據(jù)進行比較選擇，培養(yǎng)住院醫(yī)師的創(chuàng)新意識和證據(jù)意識，激發(fā)住院醫(yī)師驗證、核實和使用證據(jù)的觀念，培養(yǎng)住院醫(yī)師以知識為基礎(chǔ)、以問題為手段、以證據(jù)為依據(jù)解決實際問題，有利于培養(yǎng)高層次并具有一定科研能力的骨科臨床醫(yī)生[7]。