麥翠芳 顏碧燕 梁翠云

[摘要]目的 探討以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)對(duì)早期血液透析（HD）患者自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量的影響。方法 選取2018年10月～2019年6月在我院HD治療的90例終末期腎病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=45）和觀(guān)察組（n=45）。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法，觀(guān)察組采用以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)方法，比較兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力、并發(fā)癥總發(fā)生率及生存質(zhì)量。結(jié)果 兩組干預(yù)后自我護(hù)理能力評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)前兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀(guān)察組自我護(hù)理能力評(píng)分及生存質(zhì)量各維度的評(píng)分均高于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)可有效提升早期HD患者自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]時(shí)機(jī)理論;血液透析;自我護(hù)理能力;并發(fā)癥;生存質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0222-04

Effect of timing theory on self-care ability and quality of life of patients with early hemodialysis

MAI Cui-fang? ?YAN Bi-yan? ?LIANG Cui-yun

Hemodialysis Room， Nanhai District Fourth People′s Hospital in Foshan City， Guangdong Province， Foshan? ?528211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing intervention guided by timing theory on self-care ability and quality of life of early hemodialysis （HD） patients. Methods A total of 90 patients with end-stage renal disease undergoing HD in our hospital from October 2018 to June 2019 were selected as the study objects. According to the random number table method， the patients were divided into control group （n=45） and intervention group （n=45）. The control group adopted the routine nursing intervention method， and the intervention group adopted the nursing intervention method guided by the timing theory. The self-care ability before and after the intervention， the total incidence of complications and the quality of life of the patients in the two groups were compared. Results The scores of self-care ability in the two groups were higher than those before the intervention， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before the intervention， there was no significant difference between the two groups in the score of self-care ability （P>0.05）. After the intervention， the scores of self-care ability and quality of life in the intervention group were higher than those in the control group， and the total incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The nursing intervention guided by the timing theory can effectively improve the self-care ability of early HD patients， reduce the incidence of complications， and improve the quality of life.

[Key words] Timing theory; Hemodialysis; Self-care ability; Complications; Quality of life

目前終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）全球患病率正快速增長(zhǎng)，包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家已呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，是嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和增加家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)的重要因素[1]。血液透析（HD）是ESRD患者主要的腎臟替代療法之一，雖隨著HD技術(shù)的提高，患者的生存率和生存時(shí)間明顯改善，但隨HD時(shí)間延長(zhǎng)，其生活質(zhì)量卻明顯降低[2]。HD患者如何能得到更有效治療效果同時(shí)，獲取較高質(zhì)量的生活水平，這與患者的治療配合度、疾病認(rèn)知度、生理和心理狀態(tài)及自我護(hù)理能力等密切相關(guān)[3-4]，這也是臨床領(lǐng)域開(kāi)辟新型輔助干預(yù)治療研究熱點(diǎn)。HD是一個(gè)動(dòng)態(tài)、持續(xù)長(zhǎng)期治療過(guò)程，患者在此治療過(guò)程中會(huì)遇到各種問(wèn)題和需求，如沒(méi)有及時(shí)處理好會(huì)影響患者的治療效果，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致感染、營(yíng)養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至威脅患者生命。時(shí)機(jī)理論認(rèn)為患者在疾病的不同階段（診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期）有不同需求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合疾病不同階段的需求特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)治療和護(hù)理，目前該理論已被用于多學(xué)科，且效果顯著[5-6]。本研究將時(shí)機(jī)理論用于早期HD患者中，旨在探討該理論對(duì)患者自我護(hù)理能力和生存質(zhì)量的影響，以改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1一般資料

選取2018年10月～2019年6月在我院HD治療的ESRD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②首次在我院HD治療，且需長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行;③年齡>18歲;④精神、智力正常，能正常交流、溝通者;⑤已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、肺等臟器嚴(yán)重疾病者;②合并惡性腫瘤或精神類(lèi)疾病;不配合本研究者及中途中斷HD治療患者。將最終納入的90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各45例。對(duì)照組中，男24例，女21例;年齡24～75歲，平均（49.82±9.50）歲;原發(fā)疾病：糖尿病腎病11例，高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎19例，其他2例;費(fèi)用支付方式：醫(yī)保27例，公費(fèi)醫(yī)療10例，商業(yè)保險(xiǎn)7例，自費(fèi)1例。觀(guān)察組中，男23例，女22例;年齡29～71歲，平均（50.09±9.74）歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病9例，高血壓腎病14例，慢性腎小球腎炎21例，其他1例;費(fèi)用支付方式：醫(yī)保26例，公費(fèi)醫(yī)療11例，商業(yè)保險(xiǎn)6例，自費(fèi)2例。兩組的上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組? 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在入院后加強(qiáng)對(duì)患者健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行健康飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，出院后常規(guī)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.2.2觀(guān)察組? 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。①診斷期（入院-疾病確診-確定HD的治療方案）：該階段護(hù)理重點(diǎn)為全面評(píng)估、心理護(hù)理及健康教育。做好包括患者身體狀況、溝通和理解能力、心理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持、自理能力等方面評(píng)估，然后進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo);加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解疾病應(yīng)激帶來(lái)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，幫助患者盡早接受現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)當(dāng)前患者角色，同時(shí)獲得患者信任，使其能主動(dòng)、積極配合治療;做好疾病健康宣教，尤其是HD過(guò)程、作用及優(yōu)缺點(diǎn)，使其明白HD安全性較高、療效確切，增強(qiáng)患者信心。②穩(wěn)定期（首次HD治療-病情穩(wěn)定-按計(jì)劃HD）：該階段護(hù)理重點(diǎn)是做好HD相關(guān)知識(shí)的健康宣教和指導(dǎo)，如HD配合與注意事項(xiàng)、血管通路護(hù)理與自我監(jiān)測(cè)、個(gè)人體重控制、病情觀(guān)察、并發(fā)癥的預(yù)防與處理等，繼續(xù)關(guān)注患者心理動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理。③出院準(zhǔn)備期（計(jì)劃出院-出院當(dāng)天）：該階段護(hù)理重點(diǎn)是評(píng)估患者自我護(hù)理能力，制定隨訪(fǎng)方案。向患者及家屬發(fā)放健康教育手冊(cè)，同時(shí)評(píng)估患者疾病護(hù)理能力，對(duì)于要求掌握而還未完全掌握知識(shí)點(diǎn)再次健康宣教，并再次考核至通過(guò);交代患者出院后注意事項(xiàng)、返院治療時(shí)間安排及相關(guān)注意事項(xiàng);最后與患者共同制定隨訪(fǎng)計(jì)劃，肯定患者的自我護(hù)理能力，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療。④調(diào)整期（誘導(dǎo)透析期，即HD向規(guī)律性HD的過(guò)渡階段）：根據(jù)既定的隨訪(fǎng)方案進(jìn)行隨訪(fǎng)，每周1次電話(huà)或微信隨訪(fǎng)，了解患者目前狀態(tài)、治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題及困惑，及時(shí)給予評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和幫助，肯定患者做得好的地方，多鼓勵(lì)患者;再次進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺檢查和維護(hù)方法、液體攝入和體重控制注意事項(xiàng)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，同時(shí)幫助患者盡快適應(yīng)目前生活狀態(tài);同時(shí)多和家屬溝通，讓其明白家屬支持的重要性。⑤適應(yīng)期（規(guī)律性HD階段）：繼續(xù)通過(guò)電話(huà)、微信方式向患者隨訪(fǎng)，每2周1次，及時(shí)解答患者的問(wèn)題或提供幫助;定期舉辦健康講座，讓患者加深對(duì)疾病和HD的了解，提高認(rèn)知水平，預(yù)防疾病進(jìn)行性加重;建立病友交流群，讓病友間多交流、相互鼓勵(lì)，增強(qiáng)與疾病斗爭(zhēng)信念;鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加社交活動(dòng)，盡快適應(yīng)家庭、工作以及社會(huì)角色。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組自我護(hù)理能力、生存質(zhì)量及干預(yù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，其中自我護(hù)理能力采用Kearney等編制的自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共43個(gè)選項(xiàng)，包含自護(hù)責(zé)任感、知識(shí)水平、自護(hù)技能及自我概念4個(gè)方面內(nèi)容，經(jīng)公式換算后總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)[8]。生存質(zhì)量評(píng)估采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共36個(gè)選項(xiàng)，包含總體健康、生理職能、生理功能、精神健康、軀體疼痛、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)功能、人際關(guān)系8個(gè)維度，每個(gè)維度總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生存質(zhì)量越高[9]。并發(fā)癥評(píng)估患者入院到出院后6個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)感染、管道內(nèi)凝血、失衡綜合征及心血管系統(tǒng)方面等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力的比較

干預(yù)前兩組的ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組的ESCA評(píng)分高于干預(yù)前，且觀(guān)察組的ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.32%，低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分的比較

干預(yù)后觀(guān)察組SF-36各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能提高患者自我護(hù)理能力

HD治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)治療過(guò)程，若不按計(jì)劃、不按要求進(jìn)行治療或?qū)?dòng)靜脈瘺、自身的飲食與運(yùn)功等管理不到位，可能會(huì)導(dǎo)致治療效果不佳，甚至加重病情[10]，因此對(duì)患者進(jìn)行高質(zhì)量有效護(hù)理，提升其自我護(hù)理能力非常重要。本研究以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)，對(duì)患者疾病所處的不同階段進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，滿(mǎn)足患者不同階段的護(hù)理需求，結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組的自我護(hù)理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀(guān)察組的自我護(hù)理能力評(píng)分明顯提高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能有效提升患者自我護(hù)理能力。程建萍等[11]指出，提高患者的自我護(hù)理能力是一個(gè)持續(xù)的、連貫的、復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不僅與患者疾病不同階段需求有關(guān)，而且與患者的心理動(dòng)態(tài)變化過(guò)程有關(guān)。本研究中，以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)將患者的診療過(guò)程分為不同的5個(gè)階段，每個(gè)階段根據(jù)患者的病情、治療方案、心理及個(gè)人能力等特點(diǎn)制定護(hù)理干預(yù)策略，且每個(gè)階段的護(hù)理重點(diǎn)有所不同，同時(shí)注意充分調(diào)動(dòng)患者自身動(dòng)能、家庭或社會(huì)支持力量[12]，能滿(mǎn)足患者在整個(gè)診療過(guò)程的不同需求，且循序漸進(jìn)的持續(xù)提高其疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。

3.2以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能降低患者疾病并發(fā)癥的發(fā)生率

隨著ESRD發(fā)生率的升高，HD的患者也逐漸增多，雖然HD技術(shù)和設(shè)備也在不斷優(yōu)化，但仍不能避免或降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]，因此有效預(yù)防HD患者并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。原因在于，以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能首先對(duì)患者病情、心理、自我護(hù)理能力等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，然后護(hù)理重點(diǎn)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和不同階段的護(hù)理需求而制定，這樣可有效避免護(hù)理方案沒(méi)有針對(duì)性、護(hù)理措施實(shí)施與方案脫節(jié)等弊端[14]，使患者持續(xù)獲得針對(duì)性的、系統(tǒng)性的疾病治療相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，從而提升自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能提高患者的生存質(zhì)量

對(duì)ESRD患者而言，雖然HD能延緩疾病的進(jìn)程，緩解生理上的癥狀，但疾病的不可逆性及需長(zhǎng)期持續(xù)的透析治療，讓患者在忍受病痛折磨同時(shí)，承受著心理上和經(jīng)濟(jì)上巨大負(fù)擔(dān)，甚至給整個(gè)家庭造成重大困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至影響家庭和睦[15]。如何通過(guò)高質(zhì)量的護(hù)理來(lái)緩解患者身心負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量是護(hù)理人員研究的熱點(diǎn)。本研究將以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)方案運(yùn)用于HD患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組的生存質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。提示該護(hù)理方案能有效提高患者的生活質(zhì)量。分析原因在于，以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)讓護(hù)理人員知道疾病各個(gè)階段的護(hù)理重點(diǎn)和患者護(hù)理需求，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，而有效提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率。在疾病診斷期和穩(wěn)定期側(cè)重患者身心、經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)估、心理護(hù)理及HD相關(guān)知識(shí)健康教育，促使患者盡快適應(yīng)當(dāng)前患者角色，掌握相關(guān)治療知識(shí)和技能;在出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期通過(guò)連貫的、持續(xù)的隨訪(fǎng)護(hù)理，讓患者持續(xù)獲得專(zhuān)業(yè)健康教育知識(shí)，且在治療中遇到的問(wèn)題和困惑都能得到及時(shí)解決[16]，同時(shí)護(hù)理上還注重幫助患者重新回歸家庭和社會(huì)，使其獲得個(gè)人家庭價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，而提高生活質(zhì)量。

綜述所述，以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能滿(mǎn)足患者疾病不同階段的護(hù)理需求，持續(xù)提升自我護(hù)理能力，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，最終提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-07）