梁德堅(jiān) 黃如文 朱江斐

[摘要]目的 探討在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的核查單進(jìn)行管理，對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。方法 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2018年7月～2020年3月所有機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。按時(shí)間段分組，研究組選擇2019年7月～2020年3月機(jī)械通氣患者204例，對(duì)照組選擇2018年7月～2019年3月機(jī)械通氣患者204例。研究組患者按科室機(jī)械通氣治療流程給予機(jī)械通氣治療，日常三級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)管理，通過自行設(shè)計(jì)機(jī)械通氣治療核查單，對(duì)機(jī)械通氣患者治療過程采用核查單化管理。對(duì)照組患者按科室機(jī)械通氣治療流程給予機(jī)械通氣治療，日常三級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)管理，未應(yīng)用核查單管理。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率、死亡率之間的差異。結(jié)果 研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;VAP發(fā)生率、減低氣管插管拔管后48 h再插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 通過應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的機(jī)械通氣治療核查單進(jìn)行管理，能縮短機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率，保證患者安全，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞]核查單;機(jī)械通氣;氣管插管;再插管率;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R45 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（c）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the effect of self-designed checklist on the prognosis of patients with mechanical ventilation. Methods From July 2018 to March 2020， all patients with mechanical ventilation were selected as the study subjects. According to the time period， the study group selected 204 patients with mechanical ventilation from July 2019 to March 2020， and the control group selected 204 patients with mechanical ventilation from July 2018 to March 2019. The patients in the study group were treated with mechanical ventilation according to the treatment process of mechanical ventilation in the department， and the daily three-level doctor rounds to guide the management. By designing the checklists of mechanical ventilation treatment， checklists were used to manage the treatment process of patients with mechanical ventilation. In the control group， patients were treated with mechanical ventilation according to the treatment process of mechanical ventilation in the department， and the daily three-level doctor rounds for guidance and management， but the checklist management was not used. The differences of mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP）， reintubation rate 48 h after tracheal intubation and extubation， and mortality between the two groups were compared. Results The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）; the incidence of VAP and the rate of reintubation 48 h after extubation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the mortality showed no statistically significant difference in the two groups （P>0.05）. Conclusion The self-designed mechanical ventilation treatment checklist can shorten the time of mechanical ventilation and ICU hospitalization， reduce the incidence of VAP and the rate of reintubation 48 h after extubation， ensure the safety of patients， it is worth popularizing.

[Key words] Checklist; Mechanical ventilation; Endotracheal intubation; Reintubation rate; Ventilator-associated pneumonia

重癥醫(yī)學(xué)是一門近年迅猛發(fā)展的臨床二級(jí)學(xué)科，醫(yī)護(hù)人員配比十分高，其中專科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8～1.0，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3.0[1]。因此，科室同時(shí)存在不同層次的醫(yī)護(hù)人員，各醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能及新知識(shí)的掌握不同，對(duì)監(jiān)護(hù)設(shè)備和治療技術(shù)水平參次不齊。如何將不同層次的醫(yī)護(hù)人員所經(jīng)管的重癥患者治療水平達(dá)到同質(zhì)水平是科室管理的一項(xiàng)重要任務(wù)。本項(xiàng)研究通過自行設(shè)計(jì)和應(yīng)用機(jī)械通氣治療核查單，對(duì)機(jī)械通氣患者治療的過程進(jìn)行工作標(biāo)準(zhǔn)化管理及過程監(jiān)控，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2018年7月～2020年3月所有機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)文件頒發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》[2]規(guī)定的收治標(biāo)準(zhǔn);②需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的呼吸衰竭需長時(shí)間機(jī)械通氣的患者;②不可逆的終末期患者;③放棄治療的患者。按時(shí)間段分組，研究組選擇2019年7月～2020年3月機(jī)械通氣患者204例，男151例，女53例;年齡20～99歲，平均（68.61±4.87）歲;急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分15～34分，平均（22.79±1.69）分。對(duì)照組選擇2018年7月～2019年3月機(jī)械通氣患者204例，男151例，女53例;年齡20～99歲，平均（68.35±3.32）歲;APACHE Ⅱ評(píng)分15～34分，平均（22.04±1.39）分。所有患者均按ICU收治標(biāo)準(zhǔn)收治，兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)施前患方（患者或患者家屬）均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1機(jī)械通氣治療核查單的設(shè)計(jì) ?本項(xiàng)研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)呼吸機(jī)使用規(guī)范及科室機(jī)械通氣治療流程、設(shè)計(jì)《機(jī)械通氣核查記錄表》（表1）。

1.2.2核查單的應(yīng)用管理 ?研究組病例按科室機(jī)械通氣治療流程給予機(jī)械通氣治療，日常三級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)管理。通過自行設(shè)計(jì)機(jī)械通氣治療核查單對(duì)機(jī)械通氣患者治療過程采用核查單化管理，核查單化管理內(nèi)容包括：初始及不穩(wěn)定階段參數(shù)的調(diào)節(jié)、人機(jī)協(xié)調(diào)的管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理、撤機(jī)拔管的管理、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防管理等。全程評(píng)估由科室質(zhì)控員參與督導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的依從性和準(zhǔn)確性。對(duì)照組病例按科室機(jī)械通氣治療流程給予機(jī)械通氣治療，日常三級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)管理，未應(yīng)用核查單管理。

1.3觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率（觀察期間發(fā)生VAP的例數(shù)/觀察期間呼吸機(jī)使用的天數(shù)）、氣管插管拔管后48 h再插管率、死亡率之間的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），VAP發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

核查單起源于航空業(yè)，是一項(xiàng)防止人類在處理復(fù)查任務(wù)時(shí)，因記憶力或注意力不足而出現(xiàn)失誤的輔助工具，近年來逐步應(yīng)用于臨床醫(yī)療領(lǐng)域。重癥醫(yī)學(xué)集全院的先進(jìn)搶救設(shè)備、精湛的搶救技術(shù)及全院的危重患者為一體，危重患者留置管道多、輔助儀器多、應(yīng)用藥物多、病情變化快[3]。醫(yī)護(hù)人員需全面熟練掌握各個(gè)?？苹颊叩奶攸c(diǎn)、各種管道的處置、多種儀器設(shè)備的使用、各種診療技術(shù)的應(yīng)用以及多個(gè)相關(guān)的集束化治療，工作中難免出現(xiàn)不熟練、疏忽、遺漏，甚至錯(cuò)誤，因此，在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用核查單管理是十分必要的。目前在重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)計(jì)和應(yīng)用ICU質(zhì)量核查單，對(duì)降低ICU醫(yī)院感染取得較好效果[4-5]。申小俠等[6]對(duì)設(shè)計(jì)和應(yīng)用ICU VAP預(yù)防控制質(zhì)量核查單，降低VAP的發(fā)生率?？慃惖萚7]設(shè)計(jì)ICU連續(xù)性腎替代治療護(hù)理核查單并應(yīng)用于臨床，規(guī)范治療流程，提高工作效率和操作質(zhì)量。

機(jī)械通氣治療是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的過程，規(guī)范機(jī)械通氣治療、建立完整的監(jiān)控管理十分必要。有報(bào)道醫(yī)護(hù)人員使用呼吸機(jī)的技術(shù)問題是影響呼吸機(jī)使用的重要因素[8]，一項(xiàng)調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)的使用及維護(hù)完全知曉率分別是39.85%、32.56%[9]，另一項(xiàng)調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)各項(xiàng)集束化干預(yù)措施的知曉率部分在60%，各項(xiàng)措施的執(zhí)行率在54.46%～61.50%[10]。

本項(xiàng)研究對(duì)初始參數(shù)及不穩(wěn)定階段參數(shù)的設(shè)置、人機(jī)協(xié)調(diào)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、撤機(jī)拔管、VAP的預(yù)防五個(gè)方面規(guī)范機(jī)械通氣治療流程和目標(biāo)管理。初始參數(shù)及不穩(wěn)定階段參數(shù)的設(shè)置能指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員（特別是年資較淺醫(yī)護(hù)人員）正確合理設(shè)置和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，避免不合理的機(jī)械通氣出現(xiàn)的并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面結(jié)合中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南[11]要求實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)治療，防止不合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜影響機(jī)械通氣治療。尤其在撤機(jī)拔管方面，評(píng)估不足，可能導(dǎo)致脫機(jī)拔管不成功，再次氣管插管不但會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)延長患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至增加患者的病死率[12-13]。Thille等[14]的一項(xiàng)研究中表明患者再插管死亡率達(dá)50%。本項(xiàng)研究針對(duì)撤機(jī)拔管評(píng)估多項(xiàng)參數(shù)及指標(biāo)，自作成系統(tǒng)評(píng)估指引，避免對(duì)撤機(jī)拔管評(píng)估指標(biāo)掌握不熟練和遺漏。將VAP的預(yù)防措施每日評(píng)估納入核查單管理，提高VAP預(yù)防集束化治療的依從性[15]，保障執(zhí)行率。本項(xiàng)研究質(zhì)控員參與督導(dǎo)既能指導(dǎo)低年資醫(yī)護(hù)人員使用機(jī)械通氣治療，又能提高對(duì)核查單使用的依從性，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)潛在問題及隱患，更保證患者的安全。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科使用機(jī)械通氣治療核查單管理十分必要，通過應(yīng)用機(jī)械通氣治療核查單進(jìn)行管理，能全面保證患者使用機(jī)械通氣治療規(guī)范、準(zhǔn)確?？s短機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率、氣管插管拔管后48 h再插管率，臨床值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006， 18（7）：387-388.

[2]衛(wèi)辦醫(yī)療發(fā).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知[N].衛(wèi)生部公報(bào)，2009-2-26.

[3]杭鶯，劉馬超，徐艷.重癥監(jiān)護(hù)室心臟外科術(shù)后護(hù)理交接核查單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（18）：1661-1663.

[4]趙旭明.ICU質(zhì)量核查對(duì)醫(yī)院感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（23）：5762-5764.

[5]馮潔惠，旭建寧，俞超，等.ICU醫(yī)院感染控制質(zhì)量查檢單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：153-156.

[6]申小俠，徐鳳玲，洪靜芳.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制質(zhì)量核查單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（7）：1126-1130

[7]孔麗麗，陳二輝，邱寅龍，等.ICU連續(xù)性腎臟替代治療護(hù)理核查單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（5）：558-560.

[8]郭中正.呼吸機(jī)的使用現(xiàn)狀及管理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013， 20（7）：140-141.

[9]蔡婷.急診護(hù)士對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用使用維護(hù)保養(yǎng)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2018，33（12）：171-173.

[10]丁留敏，陳艷，劉燕萍，等.ICU護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)集束化干預(yù)措施的知曉及執(zhí)行情況調(diào)查[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（22）：106-108.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2018，4（2）：90-115.

[12]刑學(xué)忠，高勇，王海軍，等.接受機(jī)械通氣的腫瘤患者再插管危險(xiǎn)因素和干預(yù)后分析[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，3（3）：191-195.

[13]Kapnadak SG，Herndon SE，Burns SM，et al.Clinical outcomes associated wim high，intemediate，and low rates of failed extubation in an intensive care unit[J].J Crit Care，2015，30（3）：449-454.

[14]Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al.Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients[J].Crit Care Med，2011，39（12）：2612.

[15]潘春芳，竇英茹，朱慶捷，等.核查單對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施依從性的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（10）：20-21.

（收稿日期：2020-04-08）