萬文錦, 黎娜, 王蘋, 張卉, 袁慧

Nursing

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是耳鼻咽喉科的常見手術(shù)，由于術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后填塞等各種原因，疼痛是鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后最常見的不良反應之一。持續(xù)疼痛會影響患者睡眠、飲食、活動等狀態(tài)，甚至影響術(shù)后傷口的康復，繼而導致并發(fā)癥的發(fā)生，如鼻腔出血、創(chuàng)面愈合不良等[1]，因此加強術(shù)后患者疼痛管理、減輕患者痛苦、增加患者舒適體驗尤為重要。疼痛的動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估患者的疼痛癥狀變化情況[2]。擇時給藥指在特定的時間點給藥，達到因時靶點治療的作用[3]。我科對鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后患者疼痛情況進行動態(tài)評估，并基于動態(tài)評估結(jié)果采取擇時給藥方案，具體研究如下。

表1 兩組患者基本臨床資料情況

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018年5月至2019年1月在我科行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的97例患者為研究對象。納入標準：①全麻下行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，術(shù)后鼻腔填塞；②意識正常，能夠溝通交流。排除標準：①合并有其他器官嚴重疾??；②術(shù)前存在嚴重疼痛癥狀并長期使用鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)隨機數(shù)字表將研究對象分為對照組與觀察組，對照組為48例，觀察組為49例，兩組患者均由同一組醫(yī)生進行手術(shù)，術(shù)式無本質(zhì)差異，均簽署知情同意書。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。兩組患者一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予鼻科術(shù)后常規(guī)護理和疼痛護理。對照組接受術(shù)后每天兩次(8∶00和16∶00)靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物地佐辛。觀察組具體如下。

1.2.1 疼痛動態(tài)評估 選取2018年4月1日至4月30日在我科行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的32例患者(納入標準同上)進行疼痛動態(tài)評估。

具體動態(tài)疼痛評估方法：①將“長海痛尺”和修訂版面部表情疼痛量表合并制成綜合疼痛評估卡[4]，記錄采用0～10分制。②疼痛評估方法納入術(shù)前宣教內(nèi)容，責任護士指導患者了解疼痛評估的意義，掌握評估方法，鼓勵患者表達自己的感受和顧慮。③手術(shù)當日回室后1 h、3 h、6 h各評估1次，術(shù)后3 d內(nèi)每4小時監(jiān)測并記錄患者的疼痛情況，連線繪制疼痛曲線圖。④每日晨責任護士評估患者前一夜的睡眠質(zhì)量，結(jié)果均記錄在疼痛護理記錄單上。⑤出院前護理組長對患者進行疼痛控制滿意率調(diào)查。統(tǒng)計患者術(shù)后出現(xiàn)中度及以上疼痛(疼痛評分≥4分)發(fā)生例次。

疼痛動態(tài)評估結(jié)果：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后患者疼痛呈現(xiàn)持續(xù)性和拋物線趨勢，表現(xiàn)為術(shù)后第1天疼痛最為明顯，術(shù)后第2天疼痛趨緩，抽取鼻腔填塞時疼痛加劇的特點。

1.2.2 擇時給藥方案 基于鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者疼痛動態(tài)評估的結(jié)果以及藥物起效和半衰期的時間，擬定擇時給藥方案。在術(shù)后第1天9∶00和21∶00、術(shù)后第2天9∶00和抽取鼻腔填塞前30 min給予靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物地佐辛。

兩組患者如出現(xiàn)中度及以上疼痛時，均及時匯報醫(yī)生并實時記錄，遵醫(yī)囑采取相應措施。

1.3 效果評價

1.3.1 睡眠質(zhì)量 以患者的主觀描述為主，0分=睡眠差，10分=睡眠好，采用0～10分制記錄患者的睡眠狀況。

1.3.2 疼痛峰值和疼痛均值 應用本科室的綜合疼痛評估卡評估患者疼痛分值，對其術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天的疼痛均值和疼痛峰值進行比較。

1.3.3 疼痛控制滿意率 按照Likert 5級評分，1～5分分別代表非常不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意。滿意率=(比較滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

觀察組患者術(shù)后第1～3天的睡眠質(zhì)量均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛情況

對照組和觀察組術(shù)前和手術(shù)當日疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的疼痛評分均值及術(shù)后痛感峰值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者疼痛控制滿意率比較

觀察組的疼痛控制滿意率99.8%，高于對照組的87.5%(P<0.05)，見表4。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者常因疼痛而拒絕或減少進食，導致機體水分缺失和營養(yǎng)不良，從而影響傷口愈合。有些患者甚至因害怕疼痛不能配合清理鼻腔，導致鼻腔內(nèi)分泌物及血痂引流不暢，阻礙傷口愈合。臨床研究表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)后劇烈疼痛還可導致患者睡眠不足，誘發(fā)心腦血管意外，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，嚴重時甚至危及患者生命[5]。近年來國內(nèi)醫(yī)院逐漸開始重視疼痛管理，提供“無痛”檢查和治療，盡管所謂的“無痛”處置并非完全無痛，但可以盡可能緩解疼痛給患者帶來的不適感[6]，所以及時疼痛評估和有效鎮(zhèn)痛干預對鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者的恢復至關重要。

表3 兩組患者疼痛均值及峰值比較

表4 兩組患者疼痛控制滿意率比較[n(%)]

3.1 鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后疼痛呈現(xiàn)持續(xù)性和拋物線趨勢，抽取鼻腔填塞時疼痛加劇

鼻部感覺神經(jīng)分布廣泛，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后由于組織的機械性損傷、鼻部呼吸動作的刺激、填塞物壓迫造成鼻腔組織缺氧缺血，可導致局部反應性水腫、致痛物質(zhì)分泌增加，患者鼻部呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛。術(shù)后鼻腔滲血、滲液逐漸增多，填塞物隨之膨脹，患者術(shù)后第1天疼痛尤為明顯。隨著滲出的局限和填塞物膨脹度的飽和，患者耐受度也有所提高，術(shù)后第2天疼痛趨緩。術(shù)后2～3天抽取鼻腔填塞物時，患者又出現(xiàn)難以忍受的疼痛。所以，通過動態(tài)評估患者術(shù)后鼻腔疼痛情況，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者疼痛特點呈現(xiàn)持續(xù)性和拋物線趨勢，術(shù)后第1天疼痛最為明顯，術(shù)后第2天疼痛趨緩，抽取鼻腔填塞時易發(fā)生爆發(fā)痛。

3.2 擇時給藥能有效緩解鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者疼痛，提高睡眠質(zhì)量，提高疼痛控制滿意率

隨著時間生物學和現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展, 藥物治療的中心正由“如何治療”逐漸向“何時治療”轉(zhuǎn)化[6],這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中 “擇時給藥”的理論不謀而合,也是作為現(xiàn)代臨床護理對時間醫(yī)學的具體應用形式[7]。鼻內(nèi)窺術(shù)后患者鼻腔疼痛特點的動態(tài)評估，為臨床有效鎮(zhèn)痛提供了依據(jù)。常規(guī)每天2次鎮(zhèn)痛給藥使患者疼痛暴露時間過久，不能很好地全程控制鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，在動態(tài)疼痛評估的基礎上，根據(jù)藥物作用時間和半衰期，改良原有每天2次給藥方案，選擇在9∶00和21∶00點給予鎮(zhèn)痛用藥，并與管床醫(yī)生密切合作，在抽取鼻腔填塞前30 min給予鎮(zhèn)痛藥物，這與“超前鎮(zhèn)痛”的理念有相似之處，能更有效地控制鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者疼痛程度，改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者疼痛控制滿意率[8-9]。

綜上所述，通過動態(tài)評估鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者疼痛情況，分析其疼痛特點，選擇更加合理的給藥時間，可以降低鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者的疼痛強度，改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者對疼痛控制的滿意率，有效地促進其身心恢復。在動態(tài)評估和擇時給藥的實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，譬如多次評估和記錄導致護理工作耗時增加，特殊患者缺乏針對性的評估方法和更個性化的鎮(zhèn)痛方案等，是我們今后需進一步探討和解決的。