湯亞萍， 李春芳， 龐紅， 葉元元， 顧琴， 徐歡嵐

引導式教育融匯神經學、心理學、教育學和康復醫(yī)學等知識，應用豐富多彩的引導式內容和手段調動患兒學習興趣，激發(fā)其主動性，最大限度發(fā)揮自我潛能，是一種綜合性康復措施。對于腦癱高危兒的早期康復護理，運用以家庭為中心的引導式教育，改變傳統(tǒng)康復護理習慣，將家庭成員作為患兒引導訓練主體，依據小兒生理發(fā)育特點，并以家屬的認知及心理狀況作為契合點，發(fā)動家屬同步參與，可以有效發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)功能[1]。通過良好的結構化綜合課程，使患兒父母有所適從并掌握誘導技巧，從而能夠主動定時定量保質幫助患兒完成各項訓練，例如通過娛樂性、節(jié)律性操作給予患兒各種引導刺激，從而提高康復護理效果。2018年6月至2019年6月蘇州大學附屬兒童醫(yī)院康復科將以家庭為中心的引導式教育應用在腦癱高危兒早期康復護理中，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2018年6月至2019年6月我院康復科收治的腦癱高危兒80例為研究對象，平均年齡(8.44±1.91)個月，男54例，女26例。納入標準：①既往病史中具有1項及以上腦癱高危因素[2]；②年齡6～12個月。排除標準：①合并呼吸道、消化道、心臟等器質性疾??；②伴有聽覺、視覺障礙；③照護者存在認知障礙或依從性差，無法接受引導式教育培訓和指導。采用隨機數字表法將患兒分為試驗組和對照組，各40例。其中試驗組男26例，女14例，平均年齡(8.48±1.98)個月；對照組男28例，女12例，平均年齡(8.40±2.11)個月。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經過我院倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患兒接受常規(guī)康復護理。即以肢體運動治療為主的綜合性康復訓練，包括粗大運動治療、言語訓練、推拿按摩等，每項每天操作30 min，3～4天/周，輔以家庭日常照護式康復管理。以3個月為一療程，一療程結束后再次進行評估。

1.2.2 試驗組 患兒在常規(guī)康復護理的基礎上，接受以家庭為中心的引導式教育。①場景安排：環(huán)境整潔寬敞安全，無障礙；功能區(qū)張貼與功能匹配的圖片并配置感應性語音提示；放置與患兒月齡相匹配的日常生活用品、兒童玩具、書籍或圖片；科室提供根據月齡設置好的娛樂性、律動性較強的幼兒音樂或視頻，為引導式教育照護做好硬件準備。②責任護士幫助培訓照護者掌握誘導技巧：引導式教育中常用的基本動作模式包括抓握與放松、伸直肘關節(jié)、髖關節(jié)屈曲、在中線的活動、分離運動(即固定身體某一部分來練習活動其它部分)、重心控制、軀體轉動[3]。根據患兒作息時間個性化制定引導式教育課程日安排表，責任護士根據評定結果進行一對一、一對多示范，同時照護者進行模仿操作。責任護士仔細觀察照護者與患兒之間的引導方式，適時參與、協(xié)助，認真傾聽照護者描述，解決引導過程中所遇到的問題，給予照護者心理上的支持，觀察患兒的運動功能和認知、情感的變化，用患兒易理解的方式表揚患兒，如擁抱、撫觸、拍手、點頭、微笑、短語激勵等形式。通過責任護士幫助，確保照護者掌握節(jié)律性意向方法，能夠正確引導患兒保持姿勢、移動、進食、個人衛(wèi)生、更衣、器具使用等，通過視覺、觸覺、聽覺、感知覺等訓練達到技能和功能的完善。③階段性評估：運用日常生活活動(ADL)能力評估表進行患兒日常生活認知、運動、社會適應性能力評定，作為引導式教育課程調整與改良的依據。此表包含個人衛(wèi)生動作、進食動作、更衣動作、排泄動作、器具使用、認識交流、床上運動、移動動作、步行動作9個維度50項內容，滿分100分[4]。此表由責任護士與照護者共同于引導前和引導后1個月進行評定，探討實施后出現的困惑和不適宜的措施，對個性化引導式教育課程及日安排表進行適當調整與改良，將訓練與日常生活活動相結合，以患兒實際生活最需要的功能優(yōu)先訓練，讓患兒在不承受痛苦且歡樂的情況下完成訓練[5]。必要時可對患兒進行引導前、中、后三次ADL評價，使引導式教育持續(xù)有效的開展。④延伸家庭引導式教育：與照護者探討家庭環(huán)境布局改造，充分利用家庭各類日常用品、多樣的引導內容和手段激發(fā)患兒主動探索，持續(xù)不斷地進行正常運動模式的訓練；制定并量化家庭日安排表，通過日志記錄每日完成情況及患兒運動和日常生活能力的變化；通過電話、微信、上門、門診等多種隨訪形式評判引導式教育完成情況和效果，及時解決家庭引導過程中所遇到的問題，根據評定時段要求按時進行評估，及時調整引導內容和方法。

1.3 觀察指標

運用Peabody運動發(fā)育量表進行患兒粗大運動、精細運動評定。其中粗大運動量表含170項5類技能，即反射、平衡、接與推、非移動、移動等；精細運動量表含112項4類技能，即抓握、手應用、眼-手協(xié)調和手靈巧性。每項評分標準：患兒表現達到掌握標準為2分；表現與掌握標準相似，但沒有完全符合為1分；不能嘗試或沒有嘗試做為0分[6]。分別在護理前和護理3個月后評定并比較兩組患兒量表中總運動商(TMQ)結果，由同一專業(yè)人員一對一測試完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

護理前兩組患兒TMQ值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理3個月后，兩組患兒TMQ值均有提高，試驗組TMQ值與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組的TMQ值提高幅度大于對照組(兩組護理前后TMQ差值比較)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒Peabody運動發(fā)育量表總運動商(TMQ)比較分)

3 討論

嬰幼兒時期是生長發(fā)育高峰期，早期康復護理是腦癱高危兒取得良好療效的關鍵。越來越多證據表明，嬰兒探索周圍環(huán)境并與之互動的運動行為可促進嬰兒肌肉、韌帶和骨骼的生長發(fā)育，同時促進神經肌肉系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)育[7]。

本研究顯示，以家庭為中心的引導式教育更能促進患兒TMQ的提高。腦癱高危兒在常規(guī)康復護理的基礎上接受以家庭為中心的引導式教育，具有以下優(yōu)勢：①將教與學模式融為一體，責任護士、治療師通力協(xié)作，幫助照護者進一步掌握相關照護技巧，激起他們自主學習的激情與內在動力[8]。讓患兒家庭成員理解運動功能和日常生活能力訓練并掌握誘導技巧，通過娛樂性、節(jié)律性意向操作激發(fā)患兒主動完成各項訓練，建立患兒正常的運動功能模式，提高患兒專注事物的能力、語言理解能力和自我認識，進而提高安全感和情感的穩(wěn)定性，更好地融合于家庭環(huán)境中，以此堅定父母康復信心，改善父母心理狀態(tài)，穩(wěn)定家庭架構，提高家庭生活質量。②以家庭為中心的引導式教育，融入24 h日常生活活動之中，并予以監(jiān)測、隨訪管理，促使患兒處于較理想狀態(tài)，體現家庭康復在高危兒早期康復治療中的優(yōu)越性，實現康復治療過程中康復醫(yī)師、護士、治療師、家屬全員全程參與，提高康復療效[9]。

康復護理過程中，我們也深刻感受到存在以下問題：①康復護理人員的匱乏，引導式教育理論知識處于初期學習階段，引導技巧尚未建立個性化模式，系統(tǒng)專業(yè)培訓照護者不能有效持續(xù)進行，使得以家庭為中心的引導式教育康復護理不能得到全面開展。②照護者對醫(yī)療康復極度依賴，缺乏以家庭為中心的引導式教育理念，對日程安排、引導式誘發(fā)、節(jié)律性意向不能很好融合于患兒日常生活中。③本研究中觀察組使用的ADL能力評估量表是對患兒日常生活能力的檢測，其為原始得分，目前尚未有相關文獻進行標準分的轉換，本研究僅將其作為輔助觀察指標，作為引導式教育課程調整與改良的依據。在今后實踐中擬不斷學習并探索引導式教育原理，拓寬適應癥，做好ADL能力評估量表標準分轉換的進一步研究。

綜上所述，將以家庭為中心的引導式教育運用在腦癱高危兒早期康復護理中，可以有效提高患兒TMQ，促進患兒運動功能、社會適應性及日常生活能力的改善。