劉振華 尹 昱 張衛(wèi)國 趙振彪 張 磊

(中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院中醫(yī)康復理療科，河北 保定 071000)

卒中后非流利型失語癥是意識清醒狀態(tài)下無法進行正常的語言表達，或在語言表達時有明顯障礙的一種神經(jīng)科疾病[1]。相關數(shù)據(jù)表明，約30%的卒中患者會有明顯的失語癥狀，患者語言功能出現(xiàn)明顯異常，無法進行正常的語言表達，患者認知功能還可能出現(xiàn)障礙，定向力及空間結構分辨能力均明顯降低，直接影響其正常工作與生活[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療卒中后非流利型失語癥的重點在于使患者雙側大腦半球的興奮性恢復至平衡狀態(tài)，臨床以藥物、語言訓練為主要治療措施，但效果并不理想[3]。重復經(jīng)顱磁刺激為當前治療非流利型失語癥的常用方法，通過對患者腦部形成非侵入型刺激信號，經(jīng)顱骨直接作用于腦組織，對患者神經(jīng)產(chǎn)生磁刺激作用，促使大腦間受損區(qū)域的組織功能恢復[4]。雖然重復經(jīng)顱磁刺激可一定程度緩解患者病情，但單一治療難以兼顧患者所有癥狀[5]。點刺放血為中醫(yī)學傳統(tǒng)針刺療法，操作簡單，對患者機體功能要求較低，適應性較高[6-7]。2016-02—2018-10，我們應用點刺放血聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后非流利型失語癥50例，并與單純應用重復經(jīng)顱磁刺激治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《漢語失語檢查法標準化的研究》[8]中非流利型失語癥的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治》[9]中不語的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；原發(fā)性疾病均為卒中；患者認知功能正常，僅存在語言功能障礙；年齡≥18歲；患者無其他用藥史或試驗史；本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院、河北省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 患者存在嚴重器質性疾??；患者存在慢性疾病或慢性疾病引發(fā)的各種并發(fā)癥；患者一般資料缺失；妊娠期患者；患者由于主觀因素無法接受后續(xù)隨訪；合并精神疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常、心功能不全；聽力障礙。

1.1.4 剔除標準 無法根據(jù)治療方案配合治療；因個人因素主動要求退出研究；治療期間病情加重，或出現(xiàn)嚴重不良反應，無法繼續(xù)進行試驗；病情嚴重惡化，甚至死亡。

1.2 一般資料 全部100例均為中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院中醫(yī)康復理療科(門診36例)、河北省人民醫(yī)院康復科(門診50例，住院14例)患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男27例，女23例；年齡26～73歲，平均(55.62±7.25)歲；病程3～32周，平均(19.86±1.75)周；原發(fā)?。撼鲅宰渲?2例，缺血性卒中38例；失語癥類型[8]：完全性失語23例，運動性失語20例，感覺性失語7例。對照組50例，男29例，女21例；年齡28～75歲，平均(56.42±6.95)歲；病程4～33周，平均(19.97±1.83)周；原發(fā)?。撼鲅宰渲?1例，缺血性卒中39例；失語癥類型：完全性失語21例，運動性失語17例，感覺性失語12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 囑患者治療期間保持舌頭靈敏度，每日通過翻動或上下轉動舌頭的方式對舌肌進行訓練，并指導患者進行口型發(fā)生練習[9]。

1.3.1 對照組 予重復經(jīng)顱磁刺激治療。采用磁場刺激儀(YRDCCY-Ⅱ型，武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司)，患者仰臥位，線圈與患者顱骨表面相切，刺激點為患者右側大腦半球Broca區(qū)(運動語言區(qū))，刺激強度為運動閾值的80%，頻率為1 Hz，每周治療5 d。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上配合點刺放血治療。取雙側太沖、關沖、中沖、神門穴，以先瀉后補法進行治療。醫(yī)者用左手拇指按壓選定穴位，醫(yī)用酒精消毒，再將三棱針直接刺入所選穴位，用力擠出少量血液后，以棉球按壓止血，每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①指導患者展開視圖命名任務，計算機屏幕中出現(xiàn)1張圖片，由患者對圖片名稱進行講述，包含30個視圖，其中動物、物品及植物各10個，各視圖命名正確記1分，詳細記錄視圖命名正確數(shù)量及反應時間[10]。②對2組患者治療前后語言功能進行評估[11]，包括4個項目：復述能力(命名、信息量、系列語言及流利性等)、書寫能力(看圖書寫、抄寫、自發(fā)書寫及聽寫等)、理解能力(執(zhí)行口頭命令、是否辨認等)、閱讀能力(讀指令執(zhí)行、視讀、字畫匹配與聽字辨認等)。評分越高表示語言能力越強。③治療前后，抽取患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)，試劑盒由上?？婆d生物科技有限公司提供。④治療前后，分別應用焦慮自評量表(SAS)[12]及抑郁自評量表(SDS)[13]評定2組患者情緒狀態(tài)。SAS分界值是50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮；SDS粗分上限為41分，其標準總分為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.5 療效標準 顯效：患者失語癥狀改善程度>90%，語言功能明顯改善；有效：患者失語癥狀改善程度50%～90%，能進行正常的語言交流；無效：患者失語癥狀改善程度<30%，無法進行正常的語言交流[14]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后視圖命名得分及反應時間比較 見表2。

表2 2組治療前后視圖命名得分及反應時間比較

由表2可見，2組治療后視圖命名得分均較本組治療前升高(P<0.05)，反應時間均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后視圖命名得分高于對照組(P<0.05)，反應時間低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后語言功能評分比較 見表3。

表3 2組治療前后語言功能評分比較 分，

由表3可見，2組治療后復述能力、書寫能力、理解能力、閱讀能力評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后5-HT、DA及BDNF水平比較 見表4。

表4 2組治療前后5-HT、DA及BDNF水平比較

由表4可見，2組治療后5-HT、BDNF均較本組治療前升高(P<0.05)，DA較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后5-HT、BDNF均高于對照組(P<0.05)，DA低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后SAS、SDS評分比較 見表5。

表5 2組治療前后SAS、SDS評分比較 分，

由表5可見，2組治療后SAS、SDS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討 論

卒中以老年人為主要發(fā)病人群，發(fā)病率、致殘率均較高，通過及時搶救與治療，雖可一定程度緩解患者病情，降低死亡率，但可能存在多種并發(fā)癥，非流利型失語癥即為其中一種[15]，患者的生活質量和社會功能受到嚴重影響[16]。非流利型失語癥并非患者完全失去語言功能，而是患者在進行語言交流時極為費力，并且語言量明顯減少，癥狀嚴重時則呈現(xiàn)完全無語言狀態(tài)[17]。在18世紀90年代就科學論證了語言與解剖之間存在相關性，強調患者左側額葉損傷會導致語言功能受損，現(xiàn)代醫(yī)學理論認為左側大腦半球是語言的優(yōu)勢半球，胼胝體同位抑制理論還強調大腦功能偏側化[18]。胼胝體是大腦兩半球之間互相進行信息交流的主要途徑，胼胝體發(fā)出的纖維連接到對側的同等區(qū)域，兩半球之間具有互相對應的位置關系。胼胝體同位抑制理論認為，語言優(yōu)勢半球能夠通過胼胝體，對非語言優(yōu)勢半球的語言功能進行抑制，當患者的左側大腦半球發(fā)生梗死后會導致兩半球之間的功能失衡，左側大腦半球無法對右側大腦半球進行抑制，導致右側大腦半球出現(xiàn)過度激活，使患者出現(xiàn)語言功能受損[19]。不僅如此，若患者左腦發(fā)生損傷，其正常腦神經(jīng)平衡受到影響，左側腦部功能對右側大腦半球產(chǎn)生的抑制效果明顯減弱，甚至完全失去抑制功能，右側大腦半球的語言區(qū)域興奮性異常增加，導致大腦無法對語言功能進行控制，引發(fā)失語癥[20]。研究表明，非流利型失語癥患者的認知功能和空間結構分辨能力明顯降低，病情嚴重者定向能力幾乎喪失，神經(jīng)功能嚴重受損，需及時進行專業(yè)治療，借助磁場刺激儀進行非侵入性治療，通過緩解病情，使患者雙側大腦半球興奮性恢復至正常狀態(tài)，從而改善預后，促進疾病轉歸[21]。重復經(jīng)顱磁刺激方案屬于物理治療方法，通過利用電磁轉換原理，對患者大腦進行顱外刺激，使大腦皮層神經(jīng)活動得到控制，降低大腦皮質興奮性，使其功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而改善患者腦血管狀況，對神經(jīng)功能產(chǎn)生作用，使腦組織中迅速形成新的神經(jīng)傳導通路，有助于患者語言功能恢復[22]。

早在《內經(jīng)》中已有對“卒中后失語癥”的相關記載，有“內奪而厥為瘖痱，此腎虛也”的觀點。中醫(yī)學將非流利型失語癥歸為不語、舌強、語澀、瘖痱等范疇，認為該病的發(fā)生與風、火、痰、瘀、虛密切相關，病位在舌，病機主要為風火痰瘀閉阻腦絡，神機失用，舌竅失靈而導致失語，需兼顧五臟六腑以維持陰陽平衡，治宜醒腦通絡，啟閉開喑。點刺放血屬于針刺療法的一種，有調神通絡的效果[23]。本研究依據(jù)先瀉后補原則對穴位進行點刺放血，點刺太沖穴調理氣血；點刺關沖穴調理三焦氣機；點刺中沖穴利口舌，清熱醒腦；點刺神門穴安神定志，清熱。太沖、關沖、中沖、神門穴是奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈脈氣相通的穴位，是調節(jié)人體陰陽、經(jīng)脈氣血的關鍵穴位，通過針刺太沖、關沖、中沖、神門穴，有助于改善患者顱內血液循環(huán)，盡可能恢復患者的神經(jīng)功能[24]。本研究在重復經(jīng)顱磁刺激治療基礎上，聯(lián)合點刺放血治療，能加快神經(jīng)電生理恢復速度，促進語言功能恢復，有助于緩解病情，提高療效。

5-HT和DA是機體重要神經(jīng)中樞遞質，BDNF廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內，是一種對中樞多巴胺能神經(jīng)元起保護作用的神經(jīng)營養(yǎng)因子，通過改變補償機制維持正常生理和神經(jīng)功能[25]。研究表明，非流利型失語癥患者情緒易出現(xiàn)異常波動，導致焦慮、抑郁等情緒出現(xiàn)[26]。通過點刺放血聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療，結果發(fā)現(xiàn)治療組治療后5-HT、BDNF水平高于對照組(P<0.05)，DA水平低于對照組(P<0.05)；治療組治療后SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。提示點刺放血聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療有助于改善非流利型失語癥患者的血清5-HT、DA、BDNF水平及情緒狀況。

視圖命名得分、反應時間常用來評價失語癥患者對外界事物分析判斷的靈敏性，視圖命名得分越高，反應時間越少，則視圖命名能力越強，語言能力越強[27]。本研究結果顯示，治療組治療后視圖命名得分、反應時間及語言功能評分方面改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明點刺放血聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激可提高臨床療效，改善患者語言功能?？赡苁且驗橹貜徒?jīng)顱磁刺激治療通過對患者部分異?；顒拥钠べ|神經(jīng)細胞進行抑制，改善其大腦皮質興奮性，促使患者語言功能重新建立。

綜上所述，點刺放血聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療非流利型失語癥，有助于提高患者語言功能，改善血清5-HT、DA、BDNF水平及情緒狀況。但本研究納入病例數(shù)量及觀察時間均有限，可能影響研究結果的準確性，同時評價體系也有待進一步完善。因此，今后尚需增加病例數(shù)量，展開大規(guī)模、多中心研究，延長觀察時間，為點刺放血聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療非流利型失語癥提供更客觀的評價依據(jù)。