韋英成 吳肖梅 梁曉行 黃業(yè)成 覃喜揚(yáng) 楊 先 張雪蘋(píng) 吳 曦 姜進(jìn)文 姜炳毅 閻 杰 伍夏源

(廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科，廣西 貴港 537100)

椎動(dòng)脈型頸椎病(cevical spondylosis of vertebral artery type，CSA)臨床以眩暈、頭痛、頸痛、惡心、嘔吐、耳鳴、猝倒為主要表現(xiàn)，部分嚴(yán)重患者可發(fā)展為缺血性卒中[1]。CSA病情反復(fù)，給患者工作和生活帶來(lái)較大困擾[2]。2017-01—2019-03，我們應(yīng)用醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA 40例，并與鹽酸氟桂利嗪膠囊治療40例對(duì)照，觀察近期、遠(yuǎn)期臨床療效及對(duì)腦血流速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈、頭痛、頸痛或猝倒；伴交感神經(jīng)癥狀；頸肩部有明顯壓痛或陽(yáng)性結(jié)節(jié)點(diǎn)，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；MRI、CT、X線(xiàn)及經(jīng)顱多普勒(TCD)影像學(xué)診斷符合CSA。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入前若有其他保守治療，需經(jīng)5 d以上洗脫期；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓性眩暈、眼源性眩暈、耳源性眩暈及腦血管意外、顱腦腫瘤等；頸椎感染；骨折、手術(shù)；有出血傾向的血液??；妊娠期或哺乳期女性；合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；癲癇或精神疾??；依從性差及易脫落患者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院針灸推拿科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男13例，女27例；年齡30～65歲，平均(46.90±5.60)歲；病程1～35個(gè)月，平均(2.83±1.65)個(gè)月。對(duì)照組40例，男15例，女25例；年齡28～63歲，平均(45.86±6.10)歲；病程1～32個(gè)月，平均(2.23±1.16)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予醫(yī)用臭氧水穴位注射?；颊吒┡P位或坐位，充分暴露項(xiàng)部，主穴取風(fēng)池、天柱、頸椎夾脊、大椎及阿是穴，輔穴取太沖、太溪、足臨泣，每次隨機(jī)選擇5個(gè)穴(主穴3～4穴，輔穴1～2穴)。常規(guī)皮膚消毒，醫(yī)者持10 mL注射器從臭氧治療儀(SYZ-80A型，山東三氧醫(yī)療器械有限公司)中抽取23 μg/mL醫(yī)用臭氧水10 mL，用普通7號(hào)針頭垂直或傾斜迅速刺入穴位，用平補(bǔ)平瀉法，上下提插3～5下，得氣后回抽無(wú)血再注射2～3 mL。治療結(jié)束后，用創(chuàng)可貼貼于針眼處預(yù)防感染，囑患者休息10～15 min。每周治療2次，治療間隔至少2 d。

1.3.2 對(duì)照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊(通化金匯藥業(yè)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19983153)5 mg，每日2次口服。

1.3.3 其他 2組患者治療同時(shí)結(jié)合頸部功能鍛煉。①立姿，患者雙手拇指頂住自己下顎，頭頸部慢慢往后仰，保持后伸狀態(tài)；②用一手繞過(guò)頭頂，置于對(duì)側(cè)耳部，來(lái)回向左、向右方向扳動(dòng)頭頸部；③雙手十指交叉環(huán)抱頭枕部，反復(fù)用力將頭頸向上、向前拔伸；④雙上肢上舉并稍外展，同時(shí)順時(shí)針或逆時(shí)針環(huán)旋頭頸部。以上每個(gè)動(dòng)作反復(fù)5～10次，每日上、下午各鍛煉1次。

1.3.4 療程 2組均2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程，療程結(jié)束后隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①患者自述或?qū)？撇轶w，比較2組治療前、治療后、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月癥狀體征評(píng)分變化，內(nèi)容包括眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、旋頸試驗(yàn)6項(xiàng)[4]，每項(xiàng)0～4分，總評(píng)分24分，評(píng)分越高癥狀體征越重。②應(yīng)用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(CBS-900型，深圳市理邦精密儀器股份有限公司)觀察雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)平均血流速度(Vm)[5-6]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)(尼莫地平法)=(治療前癥狀體征評(píng)分-治療后癥狀體征評(píng)分)/治療前癥狀體征評(píng)分×100%。治愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，能從事正常工作，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，不影響從事一般工作，70%≤療效指數(shù)<90%；有效：臨床癥狀體征有所緩解，工作受不同程度影響，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善，無(wú)法從事正常工作，生活質(zhì)量差，療效指數(shù)<30%[4]。以治愈+顯效統(tǒng)計(jì)愈顯，治愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后癥狀體征評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后癥狀體征評(píng)分比較 分，

由表1可見(jiàn)，2組治療后及治療后1、3個(gè)月各項(xiàng)癥狀體征評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。治療組治療后、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月各項(xiàng)癥狀體征評(píng)分及總評(píng)分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療后3個(gè)月各項(xiàng)癥狀體征評(píng)分及總評(píng)分高于本組治療后、治療后1個(gè)月(P<0.05)。

2.2 2組治療前后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm比較

由表2可見(jiàn)，2組治療后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療后及治療后1、3個(gè)月療效比較 見(jiàn)表3、4、5。

由表3、4、5可見(jiàn)，2組治療后及治療后1、3個(gè)月愈顯率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組近期、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組治療后療效比較 例

3 討 論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA發(fā)病機(jī)制仍存在諸多爭(zhēng)議，CSA作為頸椎病的主要分型之一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸椎動(dòng)靜力平衡失調(diào)導(dǎo)致頸椎退行性變，頸椎間盤(pán)突出及關(guān)節(jié)紊亂對(duì)VA或其周?chē)桓猩窠?jīng)壓迫和刺激，引起VA痙攣?zhàn)冋?，?dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足及前庭迷路缺血[7]；或頸椎動(dòng)靜力平衡失調(diào)使頸部本體感受器產(chǎn)生錯(cuò)誤的本體感覺(jué)信號(hào)，影響中樞神經(jīng)對(duì)前庭和視覺(jué)信號(hào)的分析處理，從而產(chǎn)生眩暈癥狀[8]。西藥治療雖然起效迅速，但病情容易反復(fù)，且藥物副作用不容忽視。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSA屬項(xiàng)痹、眩暈范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證。《丹溪心法》曰“無(wú)痰不作?！?，《景岳全書(shū)》謂“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，《諸病源候論》曰“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓摚L(fēng)邪入腦”。氣血不足，肝腎虧虛，陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)夾風(fēng)夾痰上擾腦絡(luò)，而致眩暈[9]。歷代醫(yī)家認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)治療CSA很關(guān)鍵，并強(qiáng)調(diào)選督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)及腎經(jīng)經(jīng)穴的重要性[10]。穴位注射采用針?biāo)幗Y(jié)合，起效快，為臨床治療CSA最常用方法之一。但穴位注射所用藥物基本離不開(kāi)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)、激素類(lèi)西藥或養(yǎng)血活血類(lèi)中成藥，療效一般，不良反應(yīng)多，容易復(fù)發(fā)。

臭氧治療CSA主要通過(guò)抑制炎癥因子、α干擾素、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的釋放達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、減輕水腫的作用，從而消除對(duì)VA的刺激[11]；直接作用于蛋白多糖，導(dǎo)致髓核水分子脫失和細(xì)胞基質(zhì)降解，降低椎間盤(pán)內(nèi)容量和壓力，促進(jìn)突出物回納，解除對(duì)VA的卡壓及激惹狀態(tài)；減少血液中紅細(xì)胞聚集，恢復(fù)機(jī)體免疫功能，改善缺血缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)自我修復(fù)能力[12]。但因氣態(tài)臭氧性質(zhì)不穩(wěn)定，且對(duì)眼和肺具有一定毒性，因此臨床應(yīng)用受不同程度限制，而臭氧溶于水后形成臭氧水，解決了臭氧固有缺陷。臭氧水對(duì)周?chē)M織損傷更小，作用更強(qiáng)，氧化活性在低溫下可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，臨床應(yīng)用較安全[13]。本研究利用臭氧水消炎、鎮(zhèn)痛的強(qiáng)氧化性及調(diào)節(jié)免疫功能、改善腦部供血供氧的特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，將臭氧水、經(jīng)穴、針刺三者結(jié)合，發(fā)揮對(duì)經(jīng)絡(luò)和機(jī)體的協(xié)同作用。主穴風(fēng)池屬足少陽(yáng)膽經(jīng)穴、陽(yáng)維之會(huì)，是治療眩暈要穴，熄風(fēng)止眩，益聰明目，調(diào)養(yǎng)氣血，通經(jīng)活絡(luò)；天柱為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，清頭散風(fēng)；大椎屬手足三陽(yáng)經(jīng)、督脈交會(huì)穴，督脈“入屬于腦”，疏風(fēng)泄熱；頸椎夾脊、阿是穴屬經(jīng)外奇穴，疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀[14]。主穴體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”和“近端取穴”的精髓。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴和原穴，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，疏肝理氣，平肝潛陽(yáng)，為理氣主穴，主治頭暈頭痛等；足臨泣屬足少陽(yáng)膽經(jīng)穴、八脈交會(huì)穴，兩穴合用增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)作用；太溪是足太陰腎經(jīng)的輸穴和原穴，滋陰益腎，滋水涵木。輔穴體現(xiàn)了“循經(jīng)取穴”及“遠(yuǎn)端取穴”的思想。同時(shí)針對(duì)患者長(zhǎng)期形成的頸椎不良體位和姿勢(shì)進(jìn)行宣教并糾正，結(jié)合頸部功能鍛煉，充分牽拉頸肩部肌筋膜和活動(dòng)關(guān)節(jié)，改善頸椎的動(dòng)靜力平衡，恢復(fù)頸椎內(nèi)外源性穩(wěn)定，解除或緩解對(duì)VA的壓迫和刺激，從而進(jìn)一步改善椎-基底動(dòng)脈供血不足及前庭迷路缺血狀態(tài)，達(dá)到治療CSA目的。

本研究結(jié)果表明，醫(yī)用臭氧水穴位注射與鹽酸氟桂利嗪膠囊治療CSA均有一定療效，但醫(yī)用臭氧水穴位注射療法近期療效明顯，起效迅速，愈顯率及總有效率均高于鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，安全可靠。治療后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)治療組遠(yuǎn)期療效稍有下降，與個(gè)別患者依從性欠佳、出院后未堅(jiān)持頸椎功能鍛煉有關(guān)。

經(jīng)顱多普勒血流分析儀是檢測(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度的常用設(shè)備，目前中外學(xué)者對(duì)CSA患者腦血流異常變化特點(diǎn)(低流速型或高流速型)尚未形成統(tǒng)一定論[15]。我們?cè)谂R床檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，VA痙攣?zhàn)冋黠@的患者，其經(jīng)顱多普勒血流顯像大多顯示血流速度變慢，部分合并交感神經(jīng)功能紊亂者則出現(xiàn)血流速度不穩(wěn)或左右流速不對(duì)稱(chēng)，少數(shù)患者還會(huì)伴有搏動(dòng)指數(shù)、頻譜形態(tài)等異?，F(xiàn)象。CSA主要評(píng)價(jià)指標(biāo)VA、BA、PCA的Vm可反映心動(dòng)周期內(nèi)腦血流速度，是最具代表性的重要參數(shù)之一。經(jīng)顱多普勒血流分析儀監(jiān)測(cè)VA、BA、PCA的Vm變化，判斷腦血管形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)改變，可進(jìn)一步定位病變血管及確定缺血程度，為CSA診斷及療效評(píng)估提供臨床依據(jù)[16]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說(shuō)明醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA，明顯改善了患者腦血流速度。

綜上所述，醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA，有效將針、藥、穴三者結(jié)合，體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)臟腑辨證及辨病思維，操作簡(jiǎn)單，成本低廉，近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，值得臨床推廣應(yīng)用。