朱學(xué)亮 沈向楠 康麗潔 王艷君 牟成林

(河北省中醫(yī)院兒童康復(fù)科，河北 石家莊 050011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎間盤纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核脫出壓迫神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀的疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病的發(fā)病率高達(dá)84%，臨床中以第4～5腰椎(L4～5)、第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)最為常見[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH的發(fā)生與機(jī)械壓迫、神經(jīng)根炎癥和自身免疫相關(guān)，其中因椎間盤突出或退變導(dǎo)致的炎性反應(yīng)會(huì)加重病情[4]。目前，西醫(yī)以手術(shù)治療和藥物治療為主，二者均可緩解疼痛，手術(shù)治療可清除髓核突出組織，重建脊柱生物力學(xué)，但存在骨塊吸收不相容和相鄰脊柱節(jié)段退變加速等不足，藥物治療易出現(xiàn)胃腸道及中樞神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)[5-6]。故尋找非藥物療法顯得尤為重要。LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”范疇，治療多采用針灸、正骨、推拿等方法[7]。前期研究證實(shí)，中醫(yī)正骨手法能夠恢復(fù)患者正常生理結(jié)構(gòu)，緩解肌肉痙攣，并可改善突出物與神經(jīng)根的解剖位置關(guān)系，達(dá)到治療效果[8]。針刺治療LDH療效確切[9]。本研究采用針刺配合中醫(yī)正骨手法治療LDH 41例，并與單純中醫(yī)正骨手法治療41例對照，觀察2組治療前后日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的變化情況，探究其臨床療效及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-12—2019-12河北省中醫(yī)院骨傷二科門診LDH患者82例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，男23例，女18例；年齡34～78歲，平均(51.86±15.63)歲；病程3個(gè)月～12年，平均(5.91±1.33)年；病變節(jié)段：L4～528例，L5～S110例，其他椎體3例。對照組41例，男21例，女20例；年齡34～77歲，平均(51.82±15.58)歲；病程5個(gè)月～12年，平均(5.88±1.31)年；病變節(jié)段：L4～525例，L5～S114例，其他椎體2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：癥狀為腰背痛且向下肢放射，坐骨神經(jīng)痛；體征見步態(tài)異常，局部壓痛，脊柱變形，感覺障礙，肌肉萎縮，直腿抬高試驗(yàn)陽性；CT或MRI影像學(xué)檢查可顯示LDH的部位、類型及程度。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；②意識清醒；③未接受過手術(shù)治療或康復(fù)訓(xùn)練；④患者對本研究內(nèi)容知情同意，并自愿簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神類疾病或意識障礙，心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等重大疾?。虎谘甸g盤創(chuàng)傷史者；③患有結(jié)核病、肝炎、梅毒等傳染性疾病者；④哺乳期、妊娠期或備孕患者；⑤資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按研究方案治療者；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③治療過程中病情惡化者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予中醫(yī)正骨手法治療。囑患者取端坐位，暴露腰部位置，雙腿分開，屈膝成直角，醫(yī)師和助手分別坐于患者后方和右前側(cè)，用雙腿夾住患者右膝，雙手壓住患者右側(cè)大腿近膝部處，以固定患者骨盆，保持下半身穩(wěn)定?；颊咦笫址鲎≌聿课恢?，右手自然放置在小腹位置，稍作低頭彎腰姿勢。醫(yī)師通過影像學(xué)檢查及手診確定患者腰椎偏歪部位，摸準(zhǔn)患椎棘突，以右手拇指按于該棘突左緣，左手從患者左側(cè)腋下穿過，固定其右側(cè)肩。囑患者放松全身，以右手拇指為定點(diǎn)，左手扶患者右肩為杠桿，同時(shí)亦可以控制患者上半身前彎角度，前彎角度應(yīng)視患者情況而定,不能硬性規(guī)定為某一角度。術(shù)者左手向左前下后方旋轉(zhuǎn)，右手拇指向右前下方推頂，聽到復(fù)位聲響后結(jié)束治療。上述治療每2 d 1次。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上配合針刺治療。取穴：命門、腰陽關(guān)、秩邊(雙側(cè))、風(fēng)市(雙側(cè))、委中(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、懸鐘(雙側(cè))、昆侖(雙側(cè))，穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[12]。操作：采用0.30 mm×50 mm毫針(華佗牌一次性無菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺。患者取側(cè)臥位，下肢弓腿前屈，在踝關(guān)節(jié)處放置軟枕，常規(guī)皮膚消毒后，先針昆侖、懸鐘、委中、陽陵泉、風(fēng)市，再針命門、腰陽關(guān)、秩邊，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后配以特定電磁波治療器(型號：TDP-L-I-2，重慶鑫億醫(yī)療器械有限公司)，光源距離皮膚20 cm照射命門、腰陽關(guān)穴以及周圍皮膚，留針30 min。每日1次，每周5次。

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床評價(jià) ①JOA下腰痛評分：分?jǐn)?shù)范圍-6～29分，分?jǐn)?shù)越低說明疼痛及功能障礙越嚴(yán)重[13]。②疼痛VAS：分?jǐn)?shù)范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛感越強(qiáng)烈[14]。

1.4.2 血液指標(biāo) 分別于治療前后抽取2組患者空腹肘靜脈血5 mL，充分搖勻后常溫放置約1 h，離心分離血清，置-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。?yīng)用Thermo Varioskan LUX多功能酶標(biāo)儀(Thermo Fisher Scientific公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平，試劑盒均購自武漢默沙克生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：治療后腰腿痛基本消失，腰部活動(dòng)功能恢復(fù)至正常，直腿抬高70°以上，能夠恢復(fù)原工作；顯效：腰腿痛明顯減輕，直腿抬高50°～70°，腰部活動(dòng)功能明顯改善，基本恢復(fù)正常工作；有效：腰腿痛稍有減輕，腰部活動(dòng)功能稍有改善，直腿抬高可疑陽性，部分恢復(fù)工作。無效；治療后癥狀、體征無明顯改善，不能勝任工作[15]。

2 結(jié) 果

2.1 2組JOA下腰痛評分及疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組JOA下腰痛評分及疼痛VAS比較 分，

表1 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時(shí)點(diǎn)效應(yīng)顯著(P<0.05)，提示2組患者JOA下腰痛評分、疼痛VAS隨著時(shí)間改變出現(xiàn)了顯著變化；時(shí)間點(diǎn)與組別存在交互效應(yīng)(P<0.05)，提示2組患者JOA下腰痛評分、疼痛VAS隨時(shí)點(diǎn)的變化趨勢會(huì)因組別的不同而改變。組間主效應(yīng)顯著(P<0.05)，表明2組間JOA下腰痛評分、疼痛VAS有顯著差異。治療2周及治療后，2組JOA下腰痛評分、疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組組間同時(shí)間點(diǎn)比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

2.2 2組治療前后血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平比較

由表2可見，治療后2組血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

由表3可見，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

LDH是由于長期腰姿不正、外力損傷、腰部受寒等因素導(dǎo)致椎間盤退行性改變，髓核突出，壓迫周圍神經(jīng)組織從而產(chǎn)生一系列癥狀，給患者工作和生活帶來不便[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎間盤突出或退變是LDH的病理基礎(chǔ)，神經(jīng)根無菌性炎癥是致痛機(jī)制，炎癥細(xì)胞可通過刺激纖維環(huán)、后縱韌帶、髓核內(nèi)的神經(jīng)末梢而加劇痛感[17]。因此，炎癥因子在LDH的發(fā)病中起著重要作用。其中IL-6是重要的前炎癥介質(zhì)，參與椎間盤退行性改變及根性痛的病理過程，其能通過干擾椎間盤基質(zhì)的降解酶使椎間盤基質(zhì)中的彈性蛋白、蛋白多糖和膠原等相關(guān)生物大分子的水平、結(jié)構(gòu)、類型及功能發(fā)生相應(yīng)改變，導(dǎo)致纖維環(huán)保護(hù)功能減弱，促使髓核由薄弱纖維環(huán)部位突出，IL-6在突出的椎間盤組織及周圍組織中有較高的表達(dá)活性[18]。IL-8是具有趨化性的細(xì)胞因子，能夠趨化中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)其脫顆粒、變形及使胞漿內(nèi)的鈣水平短暫升高，對嗜堿性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞也具有趨化作用，促進(jìn)椎間盤中的炎性反應(yīng)，與椎間盤變性疾病以及慢性炎性疼痛密切相關(guān)[19]。hs-CRP屬于急性期反應(yīng)蛋白，并能激活炎癥瀑布樣反應(yīng)，與神經(jīng)末梢接觸，刺激脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致下腰痛、神經(jīng)根性放射痛[20]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH的病機(jī)為“不榮則痛”和“不通則痛”，病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒濕邪，致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，腰部經(jīng)筋失于舒展，或跌仆扭傷，經(jīng)脈氣血阻滯成瘀，不通而痛，或先天稟賦不足，或年老體虛，房勞過度等致腎氣虧虛，腰部筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。《素問》言“督脈為病，脊強(qiáng)反折”。LDH病在脊柱，位在督脈，癥狀表現(xiàn)多以陽經(jīng)為主，且督脈為陽脈之海，總督一身陽脈，可調(diào)節(jié)下肢足三陽經(jīng)經(jīng)氣。若外邪侵襲，著于腰部，陽氣不得生發(fā)，督脈氣血不暢，瘀滯于此而痛[21]，故督脈對LDH的治療有重要意義。在循行分布方面，LDH所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)放射痛的分布走向與督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的分布走向相似[22]。故本研究針刺選穴以調(diào)和督脈、理筋通絡(luò)為原則，選取督脈命門、腰陽關(guān)，足太陽膀胱經(jīng)秩邊、委中、昆侖穴以及足少陽膽經(jīng)風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘穴。其中命門為人體生命之本，具有通督強(qiáng)脊的作用；腰陽關(guān)，別名脊陽關(guān)，為下焦元?dú)庵?，腰部運(yùn)動(dòng)之樞，刺之可調(diào)腎氣、通經(jīng)脈、利腰膝，是治療腰骶疼痛的要穴；秩邊刺之可活血止痛；委中是足太陽膀胱經(jīng)合穴、下合穴，取其“腰背委中求”之意，以疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀止痛；昆侖刺之可疏筋活絡(luò)；風(fēng)市具有疏通下肢氣血、舒經(jīng)活絡(luò)的功效；陽陵泉穴為膽經(jīng)合穴，八會(huì)穴之筋會(huì)，具有清泄肝膽、疏利筋骨之功；懸鐘又名絕骨，八會(huì)穴的髓會(huì)，具有填精益髓、行氣活血的作用。諸穴合用，共奏調(diào)理督脈、舒筋通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)腰之功。此外，重視LDH治療的用針順序，《靈樞·周痹》云“痛從上下者,先刺其下以遏之,后刺其上以脫之”，正確的用針順序是取得療效的關(guān)鍵要素之一[23]。故治療時(shí)先取遠(yuǎn)端腧穴昆侖、懸鐘、委中、風(fēng)市“以遏之”,再針刺腰臀部命門、腰陽關(guān)、秩邊“以脫之”，從而達(dá)到用針有序、調(diào)暢氣機(jī)的目的，提高臨床療效。中醫(yī)正骨手法治療，通過外力將患者腰椎關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行糾正，改變其椎間孔大小，緩解神經(jīng)根壓迫癥狀，尤其松解神經(jīng)根粘連效果顯著，從而達(dá)到骨正筋柔的效果。二者結(jié)合治療，不僅能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病灶位置炎癥因子吸收，還可恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，解除痙攣和組織粘連，療效顯著[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組JOA下腰痛評分隨著治療時(shí)間的延長而升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。治療后2組疼痛VAS隨著治療時(shí)間的延長而下降，且治療組低于對照組(P<0.05)。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。說明針刺配合中醫(yī)正骨手法能有效降低LDH患者疼痛程度，改善腰部功能。治療后2組血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。說明針刺配合中醫(yī)正骨手法能夠更好地抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。

綜上所述，針刺配合中醫(yī)正骨手法治療LDH療效確切，能改善腰部功能，緩解疼痛，其作用機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。但本研究未進(jìn)行辨證分析以及隨訪設(shè)計(jì)，今后需開展對本病的辨證研究以及遠(yuǎn)期療效觀察，為該法的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。