李雪英 王春煦 計彥新 張亞麗 董興娟 潘分喬

(河北省邢臺市中醫(yī)院內(nèi)一科，河北 邢臺 054000)

乳腺癌，中醫(yī)謂之“乳巖”，是女性最常見的惡性腫瘤之一，2018年全球女性癌癥新發(fā)病例860萬，其中乳腺癌占24.2%[1]，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命。目前，化療在防治乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等方面起著重要作用，但化療導(dǎo)致的惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)等胃腸道不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂、脫水等現(xiàn)象，尤其在化療早期即可出現(xiàn)惡心嘔吐，繼而使患者難以堅持完整周期的化療，最終影響乳腺癌的治療。因此，預(yù)防和治療CINV顯得尤為重要?，F(xiàn)代臨床上常用托烷司瓊、地塞米松、甲氧氯普胺等藥物防治CINV，但由于患者個體差異大而療效欠佳。報道顯示，應(yīng)用中藥[2]、穴位貼敷[3]、艾灸[4]等方法治療CINV療效顯著。本研究采用耳穴貼壓聯(lián)合針刺療法防治乳腺癌術(shù)后CINV 46例，并與鹽酸托烷司瓊防治46例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-04—2018-04河北省中醫(yī)院外一科(77例)、邢臺市中醫(yī)院腫瘤科(15例)住院的92例浸潤性乳腺癌術(shù)后(乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)后)女性患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組46例，年齡32～63歲，平均(45.70±6.78)歲；左乳18例，右乳26例，雙乳2例；TNM分期[5]：Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。對照組46例，年齡34～65歲,平均(46.33±7.12)歲；左乳20例，右乳25例，雙乳1例；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有明確的病理學(xué)診斷，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期；②預(yù)計生存期>2年；③無其他病因引起的惡心嘔吐；④血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)；⑤患者對本研究內(nèi)容知情，并自愿簽署知情同意書；⑥本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、肝、腎等多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②孕期、哺乳期患者；③暈針、對針灸針及耳穴貼過敏者。

1.2.3 中止研究標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命者；②治療期間使用其他止吐療法者；③依從性差，自動退出本研究的患者。

1.3 治療方法 2組患者在接受乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)后，均行常規(guī)EC(表柔比星+環(huán)磷酰胺)方案化療。注射用鹽酸表柔比星(瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990280)100 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，第1、2 d；注射用環(huán)磷酰胺(Baxter Oncology GmbH，進(jìn)口注冊證號H20160467)500～600 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，第1 d。21 d為1個周期。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療。于當(dāng)日化療前30 min予鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050535)5 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日1次，至停止用藥。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上在化療前30 min予耳穴貼壓聯(lián)合針刺治療。

1.3.2.1 耳穴貼壓 取穴：雙耳神門、內(nèi)分泌、脾、肝、賁門、胃、交感。操作：75%酒精棉簽常規(guī)消毒上述穴位，待酒精自然干后，用鑷子夾取粘有王不留行的耳穴貼壓在穴位上，再用手指按壓耳穴，由輕到重，以患者出現(xiàn)痠、麻、脹、痛、熱，但能忍受為度。囑患者每日按壓所有穴位3次，每次共按壓5 min。為防止耳穴貼脫落及貼壓時間過長致耳部不適而影響療效(如耳穴貼壓處疼痛而影響夜間睡眠)，囑患者每日共貼壓12 h，每日更換1次，連續(xù)5 d。

1.3.2.2 針刺治療 取穴：中脘、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))。操作：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，采用0.3 mm×40 mm一次性無菌針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺中脘、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、足三里(雙側(cè))，0.3 mm×25 mm一次性無菌針灸針針刺內(nèi)關(guān)(雙側(cè))。先針刺腹部穴，再針刺四肢穴，由上到下順序針刺。醫(yī)者右手持針輕入皮下，以“得氣”為度。進(jìn)針10 min后行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，留針20 min，每日1次，連續(xù)5 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較患者治療期間惡心嘔吐的控制率，急性嘔吐(24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐)、遲發(fā)性嘔吐(化療24 h之后出現(xiàn)嘔吐，可持續(xù)1周左右)發(fā)生率；比較2組患者惡心、嘔吐程度及治療前后焦慮狀況。以美國國立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)[7]評價惡心、嘔吐程度。①惡心。0度：無惡心；Ⅰ度：可進(jìn)食，食量正常；Ⅱ度：食量明顯下降，但可進(jìn)食；Ⅲ度：不能進(jìn)食。②嘔吐。0度：無嘔吐；Ⅰ度：24 h內(nèi)1次；Ⅱ度：24 h內(nèi)2～5次；Ⅲ度：24 h內(nèi)6～10次；Ⅳ度：24 h內(nèi)>10次或需輸液。焦慮狀況評定采用焦慮自評量表(SAS)[8]，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)對抗癌藥物的毒性及不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[9]。完全緩解：無嘔吐；部分緩解：每日嘔吐1～2次；輕微緩解：每日嘔吐3～5次；無任何緩解：每日嘔吐超過5次?？刂坡?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，治療組總控制率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐發(fā)生率比較 見表2。

表2 2組急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐發(fā)生率比較 例(%)

由表2可見，治療組化療期間遲發(fā)性嘔吐和嘔吐總發(fā)生率均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組急性嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組惡心、嘔吐程度比較 見表3、4。

表3 2組惡心程度比較 例

表3、表4數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗顯示，2組化療期間惡心及嘔吐發(fā)生程度均隨著治療天數(shù)增加而不斷減輕，但治療組第2、3、5 d惡心程度輕于對照組(P<0.05)，第3、5 d嘔吐程度輕于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后SAS評分比較 見表5。

表5 2組治療前后SAS評分比較 分，

由表5可見，治療后2組SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

CINV給患者帶來身體及精神雙重痛苦，有研究表明乳腺癌化療后的CINV發(fā)生率為65%～85%[10],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和對化療的依從性,從而降低乳腺癌整體治療效果。惡心嘔吐頻發(fā)，又會產(chǎn)生或加重患者不安情緒，使患者處于焦慮狀態(tài)。研究認(rèn)為CINV發(fā)生的主要途徑為：①化療藥物可直接刺激胃腸道黏膜，引起嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺(5-HT)，繼而傳入嘔吐中樞引起嘔吐反射,此為外周途徑[11]；②化療藥物及其代謝產(chǎn)物又可經(jīng)血液循環(huán)直接刺激第四腦室底的化學(xué)感受區(qū)，主要與P物質(zhì)及神經(jīng)激肽1(NK-1)受體有關(guān)，進(jìn)而刺激嘔吐中樞產(chǎn)生嘔吐，此為中樞途徑[12-13]。CINV按照發(fā)生時間可分為3類：預(yù)期性嘔吐、急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐，臨床上主要以后兩者為主。有學(xué)者認(rèn)為，CINV大多屬于遲發(fā)性嘔吐，而臨床上應(yīng)用的止吐藥對急性嘔吐療效明顯，對遲發(fā)性嘔吐療效欠佳[14]。目前，臨床上治療CINV有多種藥物：多巴胺受體阻斷劑(如甲氧氯普胺)、抗組胺藥(如苯海拉明、異丙嗪)、皮質(zhì)類固醇(地塞米松)、5-HT3受體阻斷劑(如格拉司瓊、托烷司瓊)、NK-1受體阻滯劑(如阿瑞匹坦)。臨床常用的止吐藥物為5-HT3受體阻斷劑，但有報道稱，用包含有此類藥物的方案進(jìn)行治療，仍有約1/2的化療后患者出現(xiàn)惡心嘔吐[15]。有研究認(rèn)為，以阿瑞匹坦為代表的NK-1受體阻滯劑作為最新研制的一類止吐藥，通過中樞途徑發(fā)揮了較好的止吐作用，并且對遲發(fā)性嘔吐作用顯著[16]，但其在國內(nèi)研究尚少，且價格昂貴，不易被廣大患者接受，臨床使用受限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物多為寒涼之品，易傷脾胃,脾胃虛弱，運化失職，飲邪內(nèi)停，脾胃失于和降，則胃氣上逆而嘔吐[17]。乳腺癌為本虛標(biāo)實之證，手術(shù)后雖有形之“積”已去，但余毒仍在，而化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，攻伐人體正氣，加重正氣虧虛之勢，實邪阻滯，使脾胃之氣更虛[18]。除此之外，乳腺癌對患者造成巨大的心理壓力，使患者產(chǎn)生焦慮抑郁，久之氣機不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降。因此，CINV基本病機為本虛標(biāo)實，病位在胃，涉及肝、脾，治以扶正祛邪、調(diào)暢氣機為主?！鹅`樞》曰“耳者，宗脈之所聚也”，《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》載“十二經(jīng)脈上終于耳”，明確了提出全身經(jīng)脈匯聚于耳，耳與全身臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為刺激耳穴可有效作用于全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑功能。徐靜嵐等[19]研究顯示，取神門、胃、賁門及交感等耳穴貼壓聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴埋針，對乳腺癌化療患者遲發(fā)性嘔吐療效顯著。林霜[20]采用耳穴貼壓神門、交感、胃、內(nèi)分泌等穴位，并聯(lián)合降逆化痰、益氣和胃之旋覆代赭湯口服防治乳腺癌CINV，亦取得了良好的臨床療效。本研究選取耳穴神門、內(nèi)分泌、脾、肝、賁門、胃、交感。神門具有寧心安神、鎮(zhèn)靜止吐之功；內(nèi)分泌能調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)；脾可益氣健脾，和中止嘔；肝能條達(dá)氣機，疏肝和胃以止嘔；賁門為止吐要穴；胃具有調(diào)中焦、和脾胃、理氣降逆之用；交感能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，緩解因迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生的惡心、嘔吐。諸穴合用，共奏益氣健脾、降逆止嘔、調(diào)暢氣機、寧心安神之功。乳腺癌化療患者惡心、嘔吐程度多較劇烈，短期應(yīng)用雙耳耳穴貼壓作用強，療效較好，故本研究選用每日雙耳耳穴貼壓。由于患者遲發(fā)性嘔吐可持續(xù)1周左右，并結(jié)合患者依從性情況，本研究將療程定為5 d，患者易于接受，依從性好。

針刺能夠疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)臟腑。何佩珊等[18]在防治乳腺癌CINV研究中，以“老十針”針法為處方，選取足三里、中脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)等穴，以補益脾胃，調(diào)暢中焦氣機，止嘔吐，可有效減輕患者惡心嘔吐程度，還能有效緩解患者焦慮抑郁及體倦乏力等癥狀。本研究所選穴位中，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，有益氣安神、和胃降逆之功，為降逆止吐之要穴；中脘為任脈穴，又是胃之募穴，可和胃健脾；天樞為足陽明胃經(jīng)穴，具有升清降濁之功；足三里為胃之下合穴，既是足陽明脈氣所入，又為三焦之氣所生之處，為調(diào)和氣血、補益元氣、調(diào)理脾胃、補虛強壯之要穴，配合關(guān)元穴以補益元氣。全方共奏補益脾胃、降逆止嘔之功。

本研究顯示，耳穴貼壓聯(lián)合針刺防治乳腺癌術(shù)后CINV的控制率為91.30%，高于對照組的71.74%(P<0.05)，可見耳穴貼壓聯(lián)合針刺防治乳腺癌術(shù)后CINV優(yōu)于單純西藥。治療組化療第2、3、5 d惡心程度輕于對照組(P<0.05)，在第3、5 d嘔吐程度輕于對照組(P<0.05)，提示耳穴貼壓聯(lián)合針刺能有效改善患者惡心、嘔吐癥狀。治療組化療期間嘔吐總發(fā)生率和遲發(fā)性嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，2組急性嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為耳穴貼壓聯(lián)合針刺療效優(yōu)于西藥，且本療法可能是通過降低患者遲發(fā)性嘔吐以降低化療期間嘔吐總發(fā)生率。此外有研究表明，耳穴貼壓能有效改善乳腺癌術(shù)后抑郁[21],針刺亦能降低乳腺癌化療患者焦慮及抑郁評分[18]。由于本研究療程短，故只觀察患者焦慮狀態(tài)改善情況，研究發(fā)現(xiàn)治療后2組SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示耳穴貼壓聯(lián)合針刺對乳腺癌術(shù)后化療患者焦慮狀態(tài)有明顯改善作用。

綜上所述，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用耳穴貼壓聯(lián)合針刺防治乳腺癌術(shù)后CINV有較好的療效，降低了患者嘔吐發(fā)生率，且對防治遲發(fā)性嘔吐、改善患者化療期間焦慮狀態(tài)優(yōu)勢明顯。本療法操作簡便，患者容易接受，依從性好，有利于輔助患者完成整體化療和提高化療后的生活質(zhì)量。但本研究樣本量偏小，缺乏耳穴貼壓聯(lián)合針刺防治乳腺癌術(shù)后CINV的機制研究，這可能是以后研究的一個方向。