王亞渭 陳 軍 張春濤

(陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復針灸科，陜西 咸陽 712000)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種累及骶髂關節(jié)，引起脊柱纖維化和強直，以肌腱端炎、炎性腰痛、關節(jié)外表現(xiàn)和外周關節(jié)炎為主要特點的慢性炎癥性自身免疫性疾病[1]。流行病學調查顯示，AS患病率約0.3%，具有較高的致殘率，后期可發(fā)展為竹節(jié)狀脊柱，并對心、肺、腎等造成不同程度的損傷，嚴重影響患者生活質量[2-3]。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)學的重要分支，有報道認為，采用督灸治療腎虛督寒型AS，可有效改善臨床癥狀，抑制骨質破壞[4]；督脈排針法治療AS，可改善軀體功能，有效緩解疼痛[5]。2018-01—2019-07，我們在常規(guī)西藥治療基礎上應用督脈排針法治療腎虛督寒型AS 60例，并與常規(guī)西藥治療56例對照，觀察臨床療效及對輔助性T淋巴細胞17(Th17)、Th1、肌酸激酶(CK)、蓬亂蛋白Dsh同源物2(DVL-2)蛋白的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部116例均為我院康復針灸科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男41例，女19例；年齡20～43歲，平均(30.88±5.36)歲；病程6～45個月，平均(21.19±3.27)個月。對照組56例，男39例，女17例；年齡19～42歲，平均(30.14±5.71)歲；病程7～48個月，平均(21.34±3.56)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《實用骨科學》[6]中AS的診斷標準，①骶髂關節(jié)壓痛>3個月，且疼痛隨活動相應減輕，而休息不可改善；②前后及側屈方向腰椎功能活動受限；③胸廓活動范圍小于同齡人及同性的正常值；④依據放射學標準：骶髂關節(jié)炎雙側為Ⅱ～Ⅳ級或單側為Ⅲ～Ⅳ級。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內科學》[7]中骨痹的診斷標準，辨證為腎虛督寒型，①主癥：腰背部發(fā)僵、疼痛，腰部活動受限，腰膝痠軟或疼痛，畏寒肢冷，乏力；②次癥：女子白帶寒滑、清冷，男子性欲減退、陰囊寒冷；③舌脈：舌質淡，苔白膩，脈弦滑或濡細，尺脈弱。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡18～45歲；近1個月未接受其他藥物治療。

1.2.3 排除標準 合并其他風濕相關性疾?。徊溉槠诨蛉焉锲谂?；伴有嚴重心腦血管疾??；精神疾病；脊柱、關節(jié)嚴重畸形。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297)75 mg，每日1次口服；柳氮磺吡啶腸溶片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020450)1.0 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予督脈排針法?；颊吒┡P位，選取督脈上胸腰段穴位，從第7頸椎棘突下開始向下取穴，后正中線上取6～8處，間隔約4～5 cm，用指甲掐印標記，75%酒精對所選穴位皮膚消毒。采用一次性使用無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm)，平補平瀉手法進針，45 °向下斜刺，深度約2～2.5 cm，配合針刺阿是穴，留針30 min，每日1次，每周6次。

1.3.3 療程 2組均治療3周。

1.4 觀察指標及方法 ①采用中醫(yī)證候評分法[7]對2組患者治療前后中醫(yī)證候變化進行評價，主癥、次癥評分越高提示患者中醫(yī)證候越嚴重。②比較2組患者治療前后疼痛狀況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]進行評價，分值越高則疼痛越劇烈。③采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血5 mL，2 mL靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定血清肌酸激酶(CK)水平；3 mL靜脈血加入抗凝劑，以3 000 r/min，離心3 min，棄上清，采用流式細胞術測定輔助性T淋巴細胞17(Th17)、Th1，同時計算Th17/Th1；治療前后采集患者空腹肘靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管中，取血漿，采用ELISA法測定血漿DVL-2蛋白含量。④記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 基本治愈：患者主癥及次癥基本消失，脊柱活動恢復正常，相關實驗室指標恢復正常；顯效：中醫(yī)證候評分下降>66.67%，脊柱活動明顯改善，相關實驗室指標改善>33.33%；有效：33.33%≤中醫(yī)證候評分下降<66.67%，脊柱活動有所改善，3.33%≤相關實驗室指標改善<66.67%；無效：患者主癥及次癥無改善甚至惡化，脊柱活動無改善[9]?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

第二類“VP”的語義主要表描摹兼程度，具體是指介于描摹和程度之間的過渡狀態(tài)，是根據具體語境，用虛擬、否定等非常規(guī)的方式描述人或事物的狀態(tài)、性狀。表達效果是描摹性有所減弱，性狀程度性得以體現(xiàn)。例如：

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS比較 治療組60例，治療前VAS(6.40±1.63)分，治療后(3.53±1.08)分；對照組56例，治療前VAS(6.44±1.59)分，治療后(4.65±1.18)分。2組治療后VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后Th17、Th1、Th17/Th1比較 見表3。

表3 2組治療前后Th17、Th1、Th17/Th1比較

由表3可見，2組治療后Th17、Th17/Th1均較本組治療前降低(P<0.05)，Th1較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后Th17、Th17/Th1均低于對照組(P<0.05)，Th1高于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血清CK、血漿DVL-2蛋白比較

由表4可見，2組治療后血清CK、血漿DVL-2蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.6 2組不良反應比較 治療組60例，出現(xiàn)貧血1例，皮疹2例，胃腸道反應2例，腎功能下降1例，頭痛、眩暈1例，不良反應發(fā)生率11.67%；對照組56例，出現(xiàn)貧血1例，皮疹1例，胃腸道反應9例，腎功能下降1例，頭痛、眩暈2例，不良反應發(fā)生率25.00%。2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組不良反應發(fā)生率低于對照組。

3 討 論

AS起病隱匿，其發(fā)病機制尚未明確，主要有以下幾點[10-11]，①人類白細胞抗原B27(HLA-B27)作用。HLA-B27錯誤折疊假說，HLA-B27無法進入細胞膜，在內質網上累積，造成內質網應激反應，引起炎性反應，引發(fā)AS；HLA-B27異常表達假說，HLA-B27同源二聚體與自然殺傷(NK)細胞表面受體結合，激活Th17細胞，分泌IL-17過多，引發(fā)關節(jié)炎癥；關節(jié)肽假說，相似外源肽被HLA-B27錯誤結合，激活適應性免疫反應，攻擊自身組織，引發(fā)炎癥。②內質網氨基肽酶(ERAP)。ERAP剪切功能異常，抗原肽長度不正常，引起蛋白質折疊錯誤，造成內質網應激反應。③IL-23/IL-17軸。IL-23是雙向調節(jié)因子，可與Th17細胞表面受體結合，分泌IL-17，引發(fā)炎性反應；HLA-B27錯誤折疊可促進IL-23分泌。④腸道免疫。腸道菌群改變，黏膜表面滲透性降低，屏障功能受損，激活免疫功能，引發(fā)慢性炎癥，釋放的炎癥因子可能還有骨侵蝕作用。目前，臨床上常采用糖皮質激素、非甾體消炎藥等對AS進行控制，雖有一定療效，但不能達到完全治愈的目的，且副作用較多，對長期服用的患者易造成肝腎功能損傷及骨髓抑制。生物制劑具有較好的療效，但由于其價格昂貴多數患者無法接受[12]。

AS屬中醫(yī)學大僂、骨痹、腎痹、龜背風等范疇，腎虛督寒是其主要發(fā)病機制，虛實夾雜，多因先天稟賦不足，加之腎氣虧虛，督脈失于溫煦，風寒濕熱之邪侵犯腎督，氣血凝滯，經脈閉阻不通，不通則痛，故而發(fā)病[13]。治以強腎、通督、舒督為要。針刺具有調理陰陽、活血通絡之效，可直接對病變部位作用，使氣血運行，直達病所[14]。督脈為統(tǒng)率諸經之脈，為“陽脈之?！?，陽足則骨正筋柔，一方面與腎關系密切，腎主藏精，主骨生髓，督脈補腎益髓，壯骨強脊，可激發(fā)腎間動氣，扶助正氣，調整臟腑功能，抵御外邪；另一方面，督脈“入絡腦”，可調神，氣游全身，協(xié)調各部[15]。排針刺法為連續(xù)密集針刺，可疏散外邪，疏通經脈，配合針刺阿是穴，因針刺深、數目多、刺激量大、針感強，從而增加疏通經絡作用。因此，本研究應用督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可達壯骨生髓、祛寒除濕、益腎通督、協(xié)調陰陽、溫陽柔筋之效，標本兼顧?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺督脈穴位可改善AS患者炎性反應及免疫功能，排針法可改善神經根周圍淋巴循環(huán)及微循環(huán)，促進炎性滲出物吸收，減輕炎性水腫，局部深刺可增強肌肉興奮性，減少神經根與肌腱組織的粘連，增強修復能力，緩解癥狀[16]。

CD4+T淋巴細胞是機體免疫反應的重要細胞，可分化Th17、Th1亞群，Th17可分泌IL-6、IL-17及IL-21等促炎細胞因子，介導細胞免疫；Th1可分泌IL-10、干擾素γ等抗炎細胞因子，介導體液免疫。有研究表明，Th17與Th1失衡在AS發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[17]。本研究結果顯示，治療組治療后Th17、Th17/Th1均低于對照組(P<0.05)，Th1高于對照組(P<0.05)，說明督脈排針法治療腎虛督寒型AS患者可提高Th1數量，降低Th17數量，恢復Th17與Th1平衡，調節(jié)紊亂的免疫反應。

CK直接與肌肉收縮、腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)再生、細胞內能量運轉相關，主要存在于骨骼肌、心肌，在骨骼肌中含量可為心肌的3倍，能反映肌肉壞死、損傷程度[18]。Wnt信號通路與腫瘤發(fā)生、成骨發(fā)育有密切關系，缺失Wnt-10b可降低成骨小梁數量，DVL-2蛋白可將通路信號傳至Wnt信號通路[19]。Natasha S Hamblet等[20]研究證實脊柱畸形與DVL-2表達異常相關。本研究結果顯示，2組治療后血清CK、血漿DVL-2蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說明督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可降低血清CK水平、血漿DVL-2蛋白含量，改善成骨細胞活性，抑制或減緩骨侵蝕與骨破壞，修復肌端病變。

本研究結果顯示，治療后治療組腰背部發(fā)僵疼痛、腰部活動受限、腰膝痠軟或疼痛、畏寒肢冷、乏力、女子白帶寒滑、清冷，男子性欲減退、陰囊寒冷癥狀評分及總評分均下降(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)；治療組疼痛VAS下降(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)，說明督脈排針法可改善腎虛督寒型AS患者臨床癥狀，緩解疼痛。治療組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可減少不良反應發(fā)生，安全性高。

綜上所述，督脈排針法治療腎虛督寒型AS，可降低血清CK水平，抑制DVL-2蛋白表達，恢復Th17和Th1平衡，改善臨床癥狀，緩解疼痛。但本研究存在樣本量少、研究周期較短等不足，對遠期療效未進行研究，下一步可擴大樣本量，同時進行長期隨訪，增加研究結果說服力。