劉瑞萍 程興敏 宋 輝 吳曉娜 韓書閣 姚慧蕓

(河北省邢臺(tái)市中醫(yī)院麻醉疼痛科，河北 邢臺(tái) 054001)

肛周疾病是發(fā)生在肛門周圍的疾病，主要包括肛裂、痔瘡、肛周膿腫及肛瘺等，隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們的生活方式及飲食習(xí)慣方式發(fā)生了巨大改變，肛周疾病的發(fā)病率也逐年上升[1]。由于肛門周圍組織的特殊性，臨床對(duì)于肛周疾病的治療以手術(shù)為主，常用麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，即將局部麻醉藥注射到患者腰部的椎管內(nèi)以阻斷脊神經(jīng)的傳導(dǎo)而起到麻醉效果[2-3]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥之一，其典型癥狀為由平臥位轉(zhuǎn)為坐位或直立位時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，平臥位時(shí)可減輕或消失，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐等癥狀[4-5]。中醫(yī)針刺療法具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且在治療頭痛方面效果顯著[6]。2016-01—2019-01，我們對(duì)行手術(shù)治療的肛周疾病椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛患者采用針刺治療30例，并與口服布洛芬緩釋膠囊治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院肛腸科肛周疾病椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡18～60歲，平均(34.80±9.84)歲；病程1～5 d，平均(2.33±1.05)d；肛裂5例，痔瘡12例，肛周膿腫7例，肛瘺6例。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡18～60歲，平均(35.60±8.85)歲；病程1～5 d，平均(2.40±0.63)d；肛裂6例，痔瘡11例，肛周膿腫7例，肛瘺6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肛周疾病的診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛參照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：多在術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)頭痛；疼痛部位多位于前額和枕部；若患者處于直立位，15 min內(nèi)可出現(xiàn)頭痛或癥狀加重；若患者平臥，15 min內(nèi)癥狀可逐漸減輕或消失；1周內(nèi)自發(fā)緩解或經(jīng)硬膜外自體血填充治療后48 h內(nèi)緩解；可伴有頸肩部僵硬癥狀，嚴(yán)重者可伴有惡心、視覺(jué)障礙、耳鳴及聽覺(jué)減退等[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述肛周疾病和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均為手術(shù)治療并采用腰部椎管內(nèi)麻醉；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[9]評(píng)分≥4分；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后合并有嚴(yán)重的創(chuàng)面感染者；患有嚴(yán)重的冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病者；患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常者；有頭痛家族史者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 所有患者均根據(jù)具體病情給予相應(yīng)手術(shù)治療，均采用的是在第3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，并均行椎管內(nèi)麻醉操作。術(shù)后6 h去枕平臥體位休息，禁食水，6 h后半流食，并給予肛周疾病的常規(guī)術(shù)后治療。

1.3.1 對(duì)照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)0.3 g，每日早、晚各1次口服。

1.3.2 治療組 予針刺治療。取穴：大椎、百會(huì)、中脘、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、印堂、合谷(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、昆侖(雙側(cè))、承山(雙側(cè))及二白(雙側(cè))。采用0.30 mm×40 mm或0.25 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針(長(zhǎng)春愛(ài)康醫(yī)療器械有限公司)，常規(guī)皮膚消毒，患者先取坐位，速刺大椎穴數(shù)下，得氣即可，不留針。然后取仰臥位，針刺剩余穴位，常規(guī)進(jìn)針，每穴行小幅度的提插捻轉(zhuǎn)，以局部有熱脹感為度，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前、首次治療后及治療3 d后頭痛變化情況，采用疼痛VAS進(jìn)行評(píng)價(jià)，將疼痛程度用0～10分表示，0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈疼痛，由患者根據(jù)自己的頭痛程度自行在10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)記，作為疼痛評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:患者頭痛及伴隨癥狀完全消失；好轉(zhuǎn):患者頭痛及伴隨癥狀明顯減輕或基本消失；無(wú)效:患者頭痛及伴隨癥狀未得到改善，甚則癥狀加重[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前、首次治療后及治療3 d后疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前、首次治療后及治療3 d后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，2組首次治療后及治療3 d后疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均明顯降低。治療組治療3 d后疼痛VAS與對(duì)照組治療3 d后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組疼痛VAS低于對(duì)照組，2組首次治療后疼痛VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

椎管內(nèi)麻醉是肛周疾病手術(shù)常用的麻醉方式，頭痛是椎管內(nèi)麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，以前額或枕部頭痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭暈、惡心、耳鳴、嘔吐等癥狀，平臥后頭痛癥狀可明顯緩解或消失[10-11]，其發(fā)生可能與患者的年齡、性別及穿刺針的直徑、針的斜面、穿刺次數(shù)等密切相關(guān)[12]。目前，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為硬膜穿刺會(huì)引起腦脊液漏失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，大腦結(jié)構(gòu)在重力的牽拉作用下，引起腦膜的疼痛神經(jīng)反射從而引起頭痛[13]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛如未得到及時(shí)治療,可演變成嚴(yán)重并發(fā)癥，如慢性頭痛、可逆性腦血管收縮綜合征、硬膜下出血、顱內(nèi)出血等[4]。目前，術(shù)后常規(guī)要求患者去枕平臥休息和補(bǔ)液治療，可使穿刺創(chuàng)口壓力減輕，但仍不能避免頭痛的發(fā)生。對(duì)于頭痛嚴(yán)重者可聯(lián)合止痛類藥物治療，但一般起效較慢[14]。另有研究報(bào)道顯示，采用硬膜外血液補(bǔ)片(EBP)治療椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛效果顯著，但需要再次行穿刺治療，會(huì)加重患者的恐懼心理，而且術(shù)后期間多為平臥體位，操作多有不便，因此臨床應(yīng)用具有一定局限性[15]。布洛芬是臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對(duì)多種類型的頭痛均有很好療效，臨床應(yīng)用廣泛[16-17]。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛屬中醫(yī)學(xué)頭痛的范疇，根據(jù)其發(fā)病的具體原因可進(jìn)一步歸為內(nèi)傷頭痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)可導(dǎo)致患者正氣受損，氣血不足，腦脊液亦屬于人體津液，椎管內(nèi)麻醉操作導(dǎo)致患者腦脊液外漏，進(jìn)一步引起氣血運(yùn)行紊亂，津液輸布異常，濕濁內(nèi)生，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，脈絡(luò)不通，腦竅失養(yǎng)，而出現(xiàn)頭痛。故治療應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)氣活血為原則。針刺療法是中醫(yī)特色療法之一，其以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，具有適應(yīng)證廣、療效明顯、操作方便的特點(diǎn)，故我們嘗試采用針刺治療椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛。所選腧穴中，大椎、百會(huì)均為督脈重要腧穴，大椎為手足三陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣與督脈陽(yáng)氣匯集之處，百會(huì)居于巔頂，為百脈之會(huì)，針刺大椎、百會(huì)可調(diào)理督脈經(jīng)氣,振奮諸陽(yáng),具有益氣壯陽(yáng)功效，使神有所歸,氣有所定；中脘屬任脈，為胃之募穴，天樞、足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，天樞又為大腸之募穴，足三里為常用保健要穴，太溪穴屬足少陰腎經(jīng)穴，四穴合用，可起到調(diào)理脾胃、益腎填精、補(bǔ)氣益血的功效；印堂為治療前額頭痛的經(jīng)驗(yàn)穴，對(duì)外感及內(nèi)傷等原因所導(dǎo)致的前額頭痛均有較好的療效[18]，《素問(wèn)·刺瘧》有言“先頭痛及重者，先刺頭上兩額兩眉間出血”；合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)的功效；天柱、昆侖均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，天柱乃連系頭項(xiàng)的要穴，可調(diào)節(jié)全身氣血津液，補(bǔ)益腦髓，昆侖穴可引足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之氣上行，與天柱上下相配，具有舒筋活絡(luò)、清利頭目的功效。以上諸穴選擇，以經(jīng)脈辨證為主，近端與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，一下一上，同氣相求，共奏舒筋活絡(luò)、益氣活血止痛的功效。另外，我們還根據(jù)本研究所選患者均為肛周疾病術(shù)后，而加用了承山及二白兩穴針對(duì)性治療，承山是肛門疾患的常用效穴[19]，元·王國(guó)瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中言“九般痔漏最傷人，必刺承山效如神”；二白為經(jīng)外奇穴，具有調(diào)和氣血、緩急止痛的功效，對(duì)痔瘡、肛瘺、脫肛等疾病均有很好療效[20]，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》亦言“痔漏之疾亦可針，里急后重最難禁?；虬W或痛或下血，二白穴從掌后尋”，二穴合用，可同時(shí)有效促進(jìn)肛腸疾病的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組首次治療后疼痛VAS與本組治療前比較即明顯降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3 d后治療組疼痛VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示針刺治療肛周疾病椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛療效確切，起效快，可明顯緩解患者頭痛癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，操作簡(jiǎn)單方便，安全可靠，值得臨床借鑒參考。