黃若葵 柴先奇 丁明虹

【摘要】 目的 探討老年性頑固性鼻出血的鼻內鏡治療療效。方法 76例老年性頑固性鼻出血患者， 隨機分為對照組與觀察組， 各38例。對照組使用傳統(tǒng)鼻孔填塞法治療， 觀察組使用鼻內鏡手術治療。比較兩組的療效、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率。結果 觀察組治療總有效率94.74%高于對照組的71.05%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%與對照組的5.26%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組復發(fā)率5.26%低于對照組的31.58%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 老年性頑固性鼻出血的鼻內鏡治療的療效顯著， 能阻斷出血部位血供， 達到良好止血效果， 抑制復發(fā)， 且并發(fā)癥發(fā)生率低， 具有積極的臨床意義。

【關鍵詞】 頑固性鼻出血;鼻內鏡;療效;復發(fā);并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.038

頑固性鼻出血是一種特殊的鼻出血類型， 多為動脈性出血， 呈陣發(fā)性、反復發(fā)作， 遷延不愈， 較難根治。老年人是頑固性鼻出血的主要人群之一， 發(fā)病原因可由鼻腔疾病引起， 也可由全身疾病引起， 但以全身疾病較多[1]。老年頑固性鼻出血與其他年齡段頑固性鼻出血有明顯不同， 老年性頑固性鼻出血的出血量多， 且出血部位深， 病情嚴重者可導致失血性休克， 危及生命。因此， 臨床治療老年性頑固性鼻出血的關鍵在于快速明確病因、探明出血部位、有效止血。傳統(tǒng)鼻孔填塞治療雖有一定療效， 但盲目性大， 給患者的痛苦也較大， 且去除填塞后容易復發(fā)， 總體療效有限[2]。鼻內鏡下尋找出血點， 并選擇適宜的方法， 如電凝、微填塞等， 達到快速止血、防止再出血的目的， 效果良好[3]。本研究進一步分析老年性頑固性鼻出血的鼻內鏡治療及療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年1月～2019年10月在本院耳鼻喉科治療的76例老年性頑固性鼻出血患者作為研究對象， 隨機分為對照組與觀察組， 各38例。觀察組男22例， 女16例;年齡61～85歲， 平均年齡（72.3±6.8）歲;病程7 d～3個月， 平均病程（1.5±0.5）個月;左側鼻出血20例， 右側鼻出血17例， 雙側鼻出血1例。

對照組男23例， 女15例。年齡61～87歲， 平均年齡（72.7±7.0）歲;病程5 d～2個月， 平均病程（1.4±0.4）個月;左側鼻出血19例， 右側鼻出血18例， 雙側鼻出血1例。所有患者均行常規(guī)檢查后確診為老年性頑固性鼻出血， 出血次數(shù)≥3次， 出血量在20～300 ml;排除凝血功能障礙、精神或認知障礙等;兩組的年齡、性別、病程、出血部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。兩組病因分析見表1。

1. 2 方法 對照組使用傳統(tǒng)鼻孔填塞法。觀察組實施鼻內鏡手術：全身麻醉， 仰臥位， 在鼻內鏡下視情況行射頻或局部填塞止血， 采用 0°、30°、70°鼻內鏡（杭州桐廬尖端醫(yī)光器生產(chǎn)）， 在 0°鼻內鏡下清除鼻腔內血液及血凝塊， 辨別出血部位， 術前配制好1%丁卡因和0.1%腎上腺素混合液， 用棉片蘸取， 填入疑似出血部位， 收縮、麻醉鼻腔黏膜， 進一步確認出血部位， 沿著出血的方向邊吸引邊尋找， 依次檢查各鼻內結構， 必要時更換30°鼻內鏡， 便于查看隱蔽部位， 將中鼻甲、下鼻甲內移， 檢查中、下鼻道， 確定出血部位， 一般表現(xiàn)為2～3 mm長的粟粒樣、乳頭狀或火山口狀的凸起， 觸之即有出血， 根據(jù)患者不同的出血部位及出血狀態(tài)選擇適宜的止血方法[4]。①雙極電凝止血。用電凝吸引器對準出血點周圍2～3 mm做間斷環(huán)狀凝固， 最后凝固出血點、封閉血管， 當局部黏膜呈白色且出血停止， 局部涂布生物蛋白海綿， 結束操作[5]。②局部微填塞止血。對于出血部位較深者， 雖能在鼻內鏡下明確出血點， 但電凝吸引器無法到達， 這時可使用適宜大小的填塞物， 進行局部微填塞， 對于使用不可吸收的填塞物， 在術后48～72 h內在鼻內鏡下取出， 對于全身狀況較差的患者， 使用可吸收材料， 避免了再次取出[6]。兩組均給予對癥治療， 如抗炎、止血、并控制血壓、血糖等。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率。療效判定標準：顯效：治療后無鼻出血， 將填塞物取出1周內無出血;有效：治療后1周內再次發(fā)生鼻出血， 但再次治療后停止;無效：治療后仍有鼻出血， 再次治療也未完全停止， 或停止后時有復發(fā)[7]?？傆行?顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率94.74%高于對照組的71.05%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%與對照組的5.26%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組復發(fā)率比較 觀察組復發(fā)率5.26%低于對照組的31.58%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

頑固性鼻出血是一種難治性鼻出血類型， 老年性頑固性鼻出血的病情更為復雜， 大多由全身疾病并發(fā)而來， 且多為動脈破裂出血， 出血量大， 止血困難， 容易反復發(fā)作。老年人大多存在鼻黏膜萎縮、血管壁脆性增加、基層纖維變性等問題， 導致血管彈性差、易破裂， 黏膜缺乏收縮力， 一旦發(fā)生出血， 難以自止， 病情較為頑固[8]。本病治療的關鍵在于找準出血點并采取適宜的止血方法。傳統(tǒng)局部填塞法盲目性較大， 對于發(fā)生于鼻腔中后部的隱蔽出血難以達到壓迫止血的目的， 可造成無效填塞， 整體療效一般。同時反復的鼻內填塞明顯增加了患者的痛苦， 還可導致機體二氧化碳分壓升高， 氧分壓降低， 甚至造成心腦血管意外的發(fā)生[9]。

近年來， 鼻內鏡微創(chuàng)治療在鼻腔疾病中應用廣泛， 其配備精密的光學設備， 具有良好的照明作用， 能夠使術者清晰觀察鼻腔內結構， 明確鼻道內構造， 確保了精確定位出血點， 并可根據(jù)出血部位及出血點大小選擇適宜的止血方法。對于鼻中隔面及黎氏區(qū)的出血， 可直接在鼻內鏡觀察并明確， 直接行電凝止血， 電凝能促使組織蛋白熱凝固， 血管閉塞， 效果確切。對于中鼻甲、中鼻道出血者， 若能在鼻內鏡下發(fā)現(xiàn)出血點， 則直接電凝止血， 若出血不明， 則電凝后用明膠海綿或止血紗布填塞， 個別需開放篩竇后才能止血。對于下鼻甲、下鼻道出血者， 在鼻內鏡下較難發(fā)現(xiàn)， 需要仔細尋找， 對出血點電凝止血即可， 若創(chuàng)面有滲血， 可輔助明膠海綿填塞， 以確保止血效果。而對于鼻腔頂端、嗅裂等較為隱蔽的部位， 鼻內鏡下暴露困難， 可更換30°或70°內鏡， 仔細查找， 給予電凝止血， 若電凝無法達到， 可改為微填塞止血。對于鼻咽癌者放療所致出血者， 在晚期可發(fā)生大出血， 需要前后鼻孔填塞， 且效果不佳， 預后差， 直接危及生命。對于鼻腔后端吳氏區(qū)、鼻咽部出血， 需排除血管瘤、鼻咽癌的可能， 明確出血病因， 必要時給予介入血管栓塞。對于無法明確出血部位者， 如排除篩前動脈出血， 可直接電凝蝶腭動脈， 從而阻斷鼻腔大部分血供， 達到良好止血效果[10]。因此， 鼻內鏡下治療可準確定位出血點， 使用個體化止血方法， 達到確切止血效果。

本研究結果顯示， 觀察組治療總有效率94.74%高于對照組的71.05%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組復發(fā)率5.26%低于對照組的31.58%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。充分證明了老年性頑固性鼻出血的鼻內鏡治療的療效確切， 明顯優(yōu)于傳統(tǒng)填塞止血方法。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%與對照組的5.26%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這可能是由于出血點部位隱蔽， 手術空間狹小， 內鏡下電凝或微填塞不徹底， 導致術后再次出血。

綜上所述， 老年性頑固性鼻出血的鼻內鏡治療有確切的療效， 操作簡單， 針對性強， 止血徹底， 起效快， 并發(fā)癥及復發(fā)率低， 有助于恢復鼻腔內正常生理功能， 值得在臨床推廣使用。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-23]