周卉芬 葉銓秋 池銳彬

【摘要】 目的 探討高流量濕化氧療在重癥腦出血患者行氣管切開術(shù)后脫機(jī)序貫通氣中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 48例已行氣管切開術(shù)的高血壓重癥腦出血患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各24例。觀察組采用高流量濕化氧療， 對(duì)照組采用氣切套管內(nèi)吸氧治療。比較兩組患者呼吸生理相關(guān)指標(biāo)[呼吸頻率（RR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]、脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h RR分別為（17.79±2.26）、（20.62±2.35）、（22.58±1.54）、（20.33±1.20）次/min， 均低于對(duì)照組的（19.33±1.58）、（21.96±1.55）、（23.67±1.63）、（24.13±2.13）次/min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2分別為（368.17±23.32）、（359.58±24.91）、（354.83±25.13）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均優(yōu)于對(duì)照組的（342.54±16.76）、（342.75±21.11）、（335.83±23.47）mm Hg， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間為（5.50±5.35）h、ICU住院時(shí)間為（6.17±1.40）d， 均明顯短于對(duì)照組的（12.29±9.16）h、（9.13±2.31）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 氣管切開術(shù)后計(jì)劃脫機(jī)的重癥腦出血患者采用高流量濕化氧療可明顯提高撤機(jī)成功率， 明顯減少ICU住院時(shí)間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥腦出血;高流量濕化氧療;序貫脫機(jī)通氣;氣管切開

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.016

腦出血重癥患者常因不同程度的意識(shí)障礙， 致氣道保護(hù)及自潔能力差， 多需早期行氣管切開術(shù)， 以保持氣道開放供氧和痰液引流通暢;對(duì)于自主呼吸恢復(fù)的患者， 早日脫離呼吸機(jī)可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥， 以期維持自主呼吸和盡早康復(fù)鍛煉[1]。本院對(duì)于已行氣管切開的腦出血重癥患者采用高流量濕化氧療裝置對(duì)其進(jìn)行序貫脫機(jī)治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月本院收治的48例已行氣管切開術(shù)的高血壓重癥腦出血患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各24例。對(duì)照組中， 男19例， 女5例;年齡34～81歲， 平均年齡（53.29±12.03）歲。觀察組中， 男17例， 女7例;年齡36～77歲， 平均年齡（55.75±11.11）歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 采用Fisher & Paykel公司的高流量加溫濕化裝置（由內(nèi)置空氣及氧氣混合裝置、MR850呼吸濕化器、MR290加溫加濕灌以及RT380呼吸管路組成）對(duì)患者氣道進(jìn)行加溫濕化。使用前在加溫濕化罐中加入滅菌注射用水， 呼吸管路接OPT870氣管切管接頭與患者氣管切開套管相連接。初設(shè)氣體流速50 L/min，?溫度為31～37℃， 絕對(duì)濕度為94%～100%， 根據(jù)患者血?dú)夥治?、末梢血氧飽和度及痰液粘稠度?dòng)態(tài)調(diào)整吸入氧的濃度及流量， 維持末梢血氧飽和度>94%。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)氧療和濕化方法。使用小兒吸痰管， 插入氣管套管內(nèi)并固定。使用輸液泵沿氣管套管壁緩慢注入滅菌注射用水， 根據(jù)患者痰液粘稠度情況調(diào)整濕化液泵速及次數(shù)。吸氧流量為4～8 L/min， 根據(jù)患者血?dú)夥治黾爸讣庋躏柡投葎?dòng)態(tài)調(diào)整氧流量， 維持末梢血氧飽和度>94%。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者呼吸生理相關(guān)指標(biāo)：脫機(jī)前， 脫機(jī)后0.5、6、12、24 h的RR、PaO2/FiO2、PaCO2;②比較兩組患者脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。治療過程中如患者出現(xiàn)呼吸急促（RR>30次/min）、低氧血癥（血氧飽和度<90%）持續(xù)時(shí)間>5 min， 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況時(shí)需使用血管活性藥物， 平均動(dòng)脈壓≤65 mm Hg， 意識(shí)障礙加重等情況時(shí)及時(shí)連接呼吸機(jī)輔助通氣。觀察是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如：心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、重度呼吸性酸中毒（pH<7.20）、多臟器功能不全、死亡等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者呼吸生理相關(guān)指標(biāo)比較 脫機(jī)前， 兩組的RR、PaO2/FiO2、PaCO2比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h RR均明顯低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者脫機(jī)后0.5 h PaO2/FiO2比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2均明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h PaCO2比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀察組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

呼吸道良好的通氣及換氣功能對(duì)于維持腦的正常代謝具有重要意義。腦出血重癥患者多存在不同程度的意識(shí)障礙， 易發(fā)生呼吸道梗阻、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥， 導(dǎo)致低氧血癥， 加重腦水腫， 增加患者住院時(shí)間及死亡率[2]。

李佳等[3]發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于腦出血重癥患者來說， 由于意識(shí)障礙難以恢復(fù)而需長(zhǎng)期臥床， 行氣管切開術(shù)后患者咳痰能力減弱， 導(dǎo)致痰液多且粘稠， 不容易咳出或吸出;同時(shí)由于氣管切開后患者喪失了鼻部對(duì)吸入空氣的加溫加濕作用， 干冷的空氣直接進(jìn)入下呼吸道， 容易形成痰痂后堵塞氣管切開套管， 加重呼吸道阻塞、缺氧， 甚至引起患者窒息。呼吸道水分大量的流失、加溫加濕功能喪失， 均加重了患者氣道分泌物的粘稠度， 形成痰痂后造成呼吸道阻塞， 誘導(dǎo)了病原菌在氣道內(nèi)繁殖， 感染發(fā)生后會(huì)分泌大量的粘蛋白和粘多糖， 增加了氣道痰液的粘稠度， 進(jìn)一步阻塞了痰液排出， 形成了惡性循環(huán)[4]。因此， 腦出血重癥患者氣管切開術(shù)后的氣道管理顯得十分重要。

傳統(tǒng)的脫機(jī)以氣管切開套管內(nèi)吸氧、間歇濕化為主， 由于人工氣道的建立使呼吸道黏膜的濕化和加溫功能喪失， 導(dǎo)致患者呼吸費(fèi)力， 痰液干燥。近年來， 經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型的氧療方式可提供精確的氧濃度， 其較高的流量可產(chǎn)生一定氣道正壓促進(jìn)肺泡復(fù)張， 且具有良好的濕化效果， 已普遍應(yīng)用于各種原因引起的呼吸費(fèi)力、低氧血癥、呼吸衰竭、有創(chuàng)通氣撤離的患者[5]。目前， 國(guó)內(nèi)外研究多集中在經(jīng)鼻高流量氧療應(yīng)用于氣管插管拔管后的序貫治療中， 對(duì)于氣管切開術(shù)后患者脫機(jī)過程中序貫使用高流量濕化氧療通氣的研究報(bào)道相對(duì)較少， 尤其是對(duì)于需長(zhǎng)期留置氣管切開套管的腦出血重癥患者而言， 更是未見報(bào)道。本研究對(duì)于腦出血重癥患者， 早期行氣管切開術(shù)， 撤機(jī)時(shí)采用高流量加溫濕化氧療， 結(jié)果顯示， 觀察組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h RR明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與傳統(tǒng)的氣管切開套管內(nèi)吸氧的脫機(jī)方式相比， 高流量濕化氧療組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2較對(duì)照組有明顯改善， RR下降， 提示高流量濕化氧療用于氣管切開患者脫機(jī)序貫治療可保證患者氧供， 同時(shí)降低患者呼吸做功， 從而降低RR。高流量濕化氧療系統(tǒng)裝置包括空氧混合閥， 可提供21%～100%的氧氣和30～60 L/min的氣體流速， 可滿足患者吸氣流速需求;恒溫恒濕的高流量氣體， 幫助患者降低吸氣阻力的同時(shí)， 減少患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕所需的代謝消耗， 從而減少患者的自主呼吸做功。

綜上所述， 高流量濕化氧療通過改善氧合， 產(chǎn)生氣道正壓， 防止肺不張， 促進(jìn)肺復(fù)張， 可降低呼吸做功， 降低代謝消耗， 對(duì)氣管切開術(shù)后的腦出血重癥患者的氣道起到良好的濕化作用， 降低痰液粘稠度， 減少患者呼吸做功， 提供有效的脫機(jī)策略， 減少患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間， 從而減少醫(yī)療費(fèi)用， 減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)， 值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅艷， 鄧紅妹. 高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應(yīng)用效果. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2018， 25（25）：215-217.

[2] 呂姍， 安友仲. 主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2016， 28（1）：84-88.

[3] 李佳， 朱旭華. 高流量濕化氧療對(duì)氣管切開所致醫(yī)院獲得性肺炎的影響. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2014（26）：8-9.

[4] 沈佳偉， 安友仲. 拔除氣管導(dǎo)管后患者的經(jīng)鼻高流量吸氧治療. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2017， 29（1）：85-89.

[5] 于強(qiáng)， 陸新宇， 李巧玉. 改良經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者救治中的應(yīng)用體會(huì). 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2013， 36（29）：52-53.

[收稿日期：2020-04-30]