周卉芬 葉銓秋 池銳彬
【摘要】 目的 探討高流量濕化氧療在重癥腦出血患者行氣管切開術(shù)后脫機(jī)序貫通氣中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 48例已行氣管切開術(shù)的高血壓重癥腦出血患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各24例。觀察組采用高流量濕化氧療, 對(duì)照組采用氣切套管內(nèi)吸氧治療。比較兩組患者呼吸生理相關(guān)指標(biāo)[呼吸頻率(RR)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]、脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h RR分別為(17.79±2.26)、(20.62±2.35)、(22.58±1.54)、(20.33±1.20)次/min, 均低于對(duì)照組的(19.33±1.58)、(21.96±1.55)、(23.67±1.63)、(24.13±2.13)次/min, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2分別為(368.17±23.32)、(359.58±24.91)、(354.83±25.13)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均優(yōu)于對(duì)照組的(342.54±16.76)、(342.75±21.11)、(335.83±23.47)mm Hg, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間為(5.50±5.35)h、ICU住院時(shí)間為(6.17±1.40)d, 均明顯短于對(duì)照組的(12.29±9.16)h、(9.13±2.31)d, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 氣管切開術(shù)后計(jì)劃脫機(jī)的重癥腦出血患者采用高流量濕化氧療可明顯提高撤機(jī)成功率, 明顯減少ICU住院時(shí)間, 值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】 重癥腦出血;高流量濕化氧療;序貫脫機(jī)通氣;氣管切開
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.016
腦出血重癥患者常因不同程度的意識(shí)障礙, 致氣道保護(hù)及自潔能力差, 多需早期行氣管切開術(shù), 以保持氣道開放供氧和痰液引流通暢;對(duì)于自主呼吸恢復(fù)的患者, 早日脫離呼吸機(jī)可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥, 以期維持自主呼吸和盡早康復(fù)鍛煉[1]。本院對(duì)于已行氣管切開的腦出血重癥患者采用高流量濕化氧療裝置對(duì)其進(jìn)行序貫脫機(jī)治療?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2017年1月~2019年12月本院收治的48例已行氣管切開術(shù)的高血壓重癥腦出血患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各24例。對(duì)照組中, 男19例, 女5例;年齡34~81歲, 平均年齡(53.29±12.03)歲。觀察組中, 男17例, 女7例;年齡36~77歲, 平均年齡(55.75±11.11)歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 觀察組 采用Fisher & Paykel公司的高流量加溫濕化裝置(由內(nèi)置空氣及氧氣混合裝置、MR850呼吸濕化器、MR290加溫加濕灌以及RT380呼吸管路組成)對(duì)患者氣道進(jìn)行加溫濕化。使用前在加溫濕化罐中加入滅菌注射用水, 呼吸管路接OPT870氣管切管接頭與患者氣管切開套管相連接。初設(shè)氣體流速50 L/min,?溫度為31~37℃, 絕對(duì)濕度為94%~100%, 根據(jù)患者血?dú)夥治觥⒛┥已躏柡投燃疤狄赫吵矶葎?dòng)態(tài)調(diào)整吸入氧的濃度及流量, 維持末梢血氧飽和度>94%。
1. 2. 2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)氧療和濕化方法。使用小兒吸痰管, 插入氣管套管內(nèi)并固定。使用輸液泵沿氣管套管壁緩慢注入滅菌注射用水, 根據(jù)患者痰液粘稠度情況調(diào)整濕化液泵速及次數(shù)。吸氧流量為4~8 L/min, 根據(jù)患者血?dú)夥治黾爸讣庋躏柡投葎?dòng)態(tài)調(diào)整氧流量, 維持末梢血氧飽和度>94%。
1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者呼吸生理相關(guān)指標(biāo):脫機(jī)前, 脫機(jī)后0.5、6、12、24 h的RR、PaO2/FiO2、PaCO2;②比較兩組患者脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。治療過(guò)程中如患者出現(xiàn)呼吸急促(RR>30次/min)、低氧血癥(血氧飽和度<90%)持續(xù)時(shí)間>5 min, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況時(shí)需使用血管活性藥物, 平均動(dòng)脈壓≤65 mm Hg, 意識(shí)障礙加重等情況時(shí)及時(shí)連接呼吸機(jī)輔助通氣。觀察是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如:心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、重度呼吸性酸中毒(pH<7.20)、多臟器功能不全、死亡等。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者呼吸生理相關(guān)指標(biāo)比較 脫機(jī)前, 兩組的RR、PaO2/FiO2、PaCO2比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h RR均明顯低于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者脫機(jī)后0.5 h PaO2/FiO2比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2均明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h PaCO2比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
2. 2 兩組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀察組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
3 討論
呼吸道良好的通氣及換氣功能對(duì)于維持腦的正常代謝具有重要意義。腦出血重癥患者多存在不同程度的意識(shí)障礙, 易發(fā)生呼吸道梗阻、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥, 導(dǎo)致低氧血癥, 加重腦水腫, 增加患者住院時(shí)間及死亡率[2]。
李佳等[3]發(fā)現(xiàn), 對(duì)于腦出血重癥患者來(lái)說(shuō), 由于意識(shí)障礙難以恢復(fù)而需長(zhǎng)期臥床, 行氣管切開術(shù)后患者咳痰能力減弱, 導(dǎo)致痰液多且粘稠, 不容易咳出或吸出;同時(shí)由于氣管切開后患者喪失了鼻部對(duì)吸入空氣的加溫加濕作用, 干冷的空氣直接進(jìn)入下呼吸道, 容易形成痰痂后堵塞氣管切開套管, 加重呼吸道阻塞、缺氧, 甚至引起患者窒息。呼吸道水分大量的流失、加溫加濕功能喪失, 均加重了患者氣道分泌物的粘稠度, 形成痰痂后造成呼吸道阻塞, 誘導(dǎo)了病原菌在氣道內(nèi)繁殖, 感染發(fā)生后會(huì)分泌大量的粘蛋白和粘多糖, 增加了氣道痰液的粘稠度, 進(jìn)一步阻塞了痰液排出, 形成了惡性循環(huán)[4]。因此, 腦出血重癥患者氣管切開術(shù)后的氣道管理顯得十分重要。
傳統(tǒng)的脫機(jī)以氣管切開套管內(nèi)吸氧、間歇濕化為主, 由于人工氣道的建立使呼吸道黏膜的濕化和加溫功能喪失, 導(dǎo)致患者呼吸費(fèi)力, 痰液干燥。近年來(lái), 經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型的氧療方式可提供精確的氧濃度, 其較高的流量可產(chǎn)生一定氣道正壓促進(jìn)肺泡復(fù)張, 且具有良好的濕化效果, 已普遍應(yīng)用于各種原因引起的呼吸費(fèi)力、低氧血癥、呼吸衰竭、有創(chuàng)通氣撤離的患者[5]。目前, 國(guó)內(nèi)外研究多集中在經(jīng)鼻高流量氧療應(yīng)用于氣管插管拔管后的序貫治療中, 對(duì)于氣管切開術(shù)后患者脫機(jī)過(guò)程中序貫使用高流量濕化氧療通氣的研究報(bào)道相對(duì)較少, 尤其是對(duì)于需長(zhǎng)期留置氣管切開套管的腦出血重癥患者而言, 更是未見報(bào)道。本研究對(duì)于腦出血重癥患者, 早期行氣管切開術(shù), 撤機(jī)時(shí)采用高流量加溫濕化氧療, 結(jié)果顯示, 觀察組患者脫機(jī)后0.5、6、12、24 h RR明顯低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與傳統(tǒng)的氣管切開套管內(nèi)吸氧的脫機(jī)方式相比, 高流量濕化氧療組患者脫機(jī)后6、12、24 h PaO2/FiO2較對(duì)照組有明顯改善, RR下降, 提示高流量濕化氧療用于氣管切開患者脫機(jī)序貫治療可保證患者氧供, 同時(shí)降低患者呼吸做功, 從而降低RR。高流量濕化氧療系統(tǒng)裝置包括空氧混合閥, 可提供21%~100%的氧氣和30~60 L/min的氣體流速, 可滿足患者吸氣流速需求;恒溫恒濕的高流量氣體, 幫助患者降低吸氣阻力的同時(shí), 減少患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕所需的代謝消耗, 從而減少患者的自主呼吸做功。
綜上所述, 高流量濕化氧療通過(guò)改善氧合, 產(chǎn)生氣道正壓, 防止肺不張, 促進(jìn)肺復(fù)張, 可降低呼吸做功, 降低代謝消耗, 對(duì)氣管切開術(shù)后的腦出血重癥患者的氣道起到良好的濕化作用, 降低痰液粘稠度, 減少患者呼吸做功, 提供有效的脫機(jī)策略, 減少患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、脫機(jī)后7 d內(nèi)需機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間, 從而減少醫(yī)療費(fèi)用, 減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān), 值得在臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 羅艷, 鄧紅妹. 高流量氧氣濕化治療在ICU氣管插管患者拔管后的應(yīng)用效果. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2018, 25(25):215-217.
[2] 呂姍, 安友仲. 主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016, 28(1):84-88.
[3] 李佳, 朱旭華. 高流量濕化氧療對(duì)氣管切開所致醫(yī)院獲得性肺炎的影響. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2014(26):8-9.
[4] 沈佳偉, 安友仲. 拔除氣管導(dǎo)管后患者的經(jīng)鼻高流量吸氧治療. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2017, 29(1):85-89.
[5] 于強(qiáng), 陸新宇, 李巧玉. 改良經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者救治中的應(yīng)用體會(huì). 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2013, 36(29):52-53.
[收稿日期:2020-04-30]