施 靜 黃永建 張 勇

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，武漢，430030

Seminar教學(xué)法起源于德國(guó)，是指在教授的指導(dǎo)下，學(xué)生組成研討小組，共同探討原創(chuàng)性或集中性的研究成果，是一種將教學(xué)和研究相結(jié)合的教學(xué)活動(dòng)[1]。兒科學(xué)是一門知識(shí)面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科。我國(guó)傳統(tǒng)兒科教學(xué)以教師講授為主，以教材為中心，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性差，教學(xué)效果不佳，學(xué)生在臨床實(shí)踐中不能滿足患者的要求[2]。Seminar教學(xué)法將傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)向研討式教學(xué)轉(zhuǎn)換，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的研究意識(shí)，提升其獨(dú)立學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力[3-4]。Seminar目前是歐美國(guó)家較流行的一種教學(xué)方法，近年來(lái)逐漸應(yīng)用到我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中。由于Seminar教學(xué)法在我國(guó)兒科臨床教學(xué)中總體應(yīng)用較少，單個(gè)研究的樣本量有限，本研究通過(guò)Meta分析方法，對(duì)Seminar教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用的效果進(jìn)行比較。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索國(guó)內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選提取數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生；研究類型包括病例對(duì)照研究、對(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究；干預(yù)措施中，實(shí)驗(yàn)組采用Seminar教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法；結(jié)局指標(biāo)至少包括理論成績(jī)、技能操作成績(jī)、課堂氛圍評(píng)分、啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分、專注教學(xué)評(píng)分中的1項(xiàng)內(nèi)容。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：非兒科臨床教學(xué)的研究；研究資料和結(jié)局指標(biāo)缺失的研究；無(wú)對(duì)照組的研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；實(shí)驗(yàn)組為非單純Seminar教學(xué)法或?qū)φ战M為非傳統(tǒng)講授教學(xué)法的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索Embase、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找Seminar教學(xué)法在我國(guó)兒科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年12月。中文檢索策略為：(Seminar)并且(兒科)并且(教學(xué)法)；英文檢索策略為：(Seminar) AND (pediatrics) AND (China)。

1.3 資料提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議討論解決，若意見(jiàn)仍不統(tǒng)一，第三位研究者介入。提取內(nèi)容包括：發(fā)表時(shí)間、作者、樣本數(shù)、理論成績(jī)、技能操作成績(jī)、課堂氛圍評(píng)分、啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分和專注教學(xué)評(píng)分。采用Cochrane手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究的隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、選擇性報(bào)告結(jié)果、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性及其他偏倚來(lái)源進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2和Stata 12.0進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以均數(shù)差(Mean Difference，MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢測(cè)納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性。若P>0.10，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析。繪制漏斗圖，采用Begg's法和Egger's法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

按檢索策略檢索獲得76篇文獻(xiàn)，排除31篇重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀文題和摘要后排除非兒科臨床教學(xué)文獻(xiàn)30篇，綜述2篇。閱讀剩下13篇文獻(xiàn)全文，排除實(shí)驗(yàn)組非單純采用Seminar教學(xué)法文獻(xiàn)3篇，最終納入10篇文獻(xiàn)[5-14]，見(jiàn)圖1。10篇文獻(xiàn)中王健的文章理論考核分為A卷和B卷，視為兩項(xiàng)研究[6]。故共納入11項(xiàng)研究，研究對(duì)象共901例，其中Seminar教學(xué)組463例，傳統(tǒng)教學(xué)組438例，見(jiàn)表1。對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，9項(xiàng)研究采用了隨機(jī)方法[5-7,9-13]。11項(xiàng)研究均未描述盲法和分配隱藏，均無(wú)選擇性報(bào)告，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整，均無(wú)其他偏倚。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組理論成績(jī)比較

進(jìn)行理論考核的有10項(xiàng)研究[6-14]，異質(zhì)性分析P<0.1，I2=85%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，MD=8.21，95%CI：(6.30,10.13)，P<0.05，結(jié)果表明Seminar教學(xué)組學(xué)生理論成績(jī)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，見(jiàn)圖2。逐一剔除單個(gè)研究，結(jié)果方向未改變，敏感性分析說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。繪制漏斗圖未見(jiàn)明顯不對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)Z1.43，P0.152；Egger's檢驗(yàn)t1.78，P0.113，提示未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

圖2 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組理論成績(jī)比較的Meta分析

2.3 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組技能操作成績(jī)比較

進(jìn)行技能操作考核的有5項(xiàng)研究[7,10,12-14]，異質(zhì)性分析P<0.1，I2=83%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，MD=7.01，95%CI：(4.76,9.26)，P<0.05，結(jié)果表明Seminar教學(xué)組學(xué)生技能操作成績(jī)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，見(jiàn)圖3。逐一剔除單個(gè)研究，結(jié)果方向未改變，敏感性分析說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。繪制漏斗圖未見(jiàn)明顯不對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)Z0.73，P0.462；Egger's檢驗(yàn)t0.57，P0.611，提示未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

圖3 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組技能操作成績(jī)比較的Meta分析

2.4 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組課堂氛圍評(píng)分比較

進(jìn)行課堂氛圍評(píng)分的有7項(xiàng)研究[5-9,11,14]，異質(zhì)性分析P0.12，I2=41%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，MD=1.17，95%CI：(1.05,1.29)，P<0.05，結(jié)果表明Seminar教學(xué)組課堂氛圍評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，見(jiàn)圖4。逐一剔除單個(gè)研究，結(jié)果方向未改變，敏感性分析說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。繪制漏斗圖未見(jiàn)明顯不對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)Z0.15，P0.881；Egger's檢驗(yàn)t1.14，P0.305，提示未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

圖4 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組課堂氛圍評(píng)分比較的Meta分析

2.5 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分比較

進(jìn)行啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分的有4項(xiàng)研究[6,8-9,11]，異質(zhì)性分析P<0.1，I2=69%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，MD=1.25，95%CI：(1.01,1.50)，P<0.05，結(jié)果表明Seminar教學(xué)組啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，見(jiàn)圖5。逐一剔除單個(gè)研究，結(jié)果方向未改變，敏感性分析說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。繪制漏斗圖未見(jiàn)明顯不對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)Z1.02，P0.308；Egger's檢驗(yàn)t-1.92，P0.195，提示未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

圖5 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分比較的Meta分析

2.6 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組專注教學(xué)評(píng)分比較

進(jìn)行專注教學(xué)評(píng)分的有4項(xiàng)研究[5-6,8-9]，異質(zhì)性分析P<0.1，I2=78%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，MD=1.43，95%CI：(1.21,1.64)，P<0.05，結(jié)果表明Seminar教學(xué)組專注教學(xué)評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，見(jiàn)圖6。逐一剔除單個(gè)研究，結(jié)果方向未改變，敏感性分析說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。繪制漏斗圖未見(jiàn)明顯不對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)Z0.34，P0.734；Egger's檢驗(yàn)t0.52，P0.656，提示未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

圖6 Seminar教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組專注教學(xué)評(píng)分比較的Meta分析

3 討論

3.1 Seminar教學(xué)法提高了我國(guó)兒科臨床教學(xué)的理論成績(jī)

結(jié)果表明Seminar教學(xué)法明顯提高我國(guó)兒科臨床教學(xué)的理論成績(jī)。傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)行的是“灌輸式”教育，教師處于主導(dǎo)地位，學(xué)生被動(dòng)接受理論知識(shí)，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)一知半解，常出現(xiàn)死記硬背的現(xiàn)象，不利于理論知識(shí)的掌握。而在Seminar教學(xué)中，學(xué)生需要自主查閱大量書籍文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)綜合分析形成自己的觀點(diǎn)，并在課堂中匯報(bào)，在討論環(huán)節(jié)，不同觀點(diǎn)的碰撞，促使學(xué)生反思或者接納其他觀點(diǎn)，培養(yǎng)了學(xué)生的研究意識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生真正地理解和掌握理論知識(shí)，而不是機(jī)械地記憶知識(shí)點(diǎn)[4,15]。孟娟等在風(fēng)濕免疫科臨床教學(xué)中使用Seminar教學(xué)法，研究發(fā)現(xiàn)Seminar教學(xué)組學(xué)生自學(xué)能力、綜合分析能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，理論成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組[16]。張穎等在麻醉科臨床教學(xué)中使用Seminar教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)Seminar教學(xué)組學(xué)生能更深入地理解所學(xué)內(nèi)容，理論考試?yán)斫忸}、分析題及總分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組[17]。

3.2 Seminar教學(xué)組的技能操作成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組

結(jié)果表明Seminar教學(xué)組技能操作成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。兒科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。而傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，學(xué)生常處于“旁觀者”的狀態(tài)，出現(xiàn)理論與實(shí)踐、臨床與教學(xué)脫節(jié)現(xiàn)象。臨床教學(xué)中引入Seminar教學(xué)法，以臨床常見(jiàn)疾病相關(guān)問(wèn)題作為主題，學(xué)生自主查閱書籍文獻(xiàn)，與患者溝通采集病史，進(jìn)行體格檢查，研討主題相關(guān)內(nèi)容，獨(dú)立完成技能操作，培養(yǎng)了學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，促進(jìn)其臨床操作技能的提高[3,18]。張?zhí)烊A等在血管外科臨床教學(xué)中應(yīng)用Seminar教學(xué)法，學(xué)生技能操作成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組[19]。

3.3 Seminar教學(xué)組課堂氛圍顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組

結(jié)果表明Seminar教學(xué)組課堂氛圍以及對(duì)學(xué)生的啟發(fā)激勵(lì)作用顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式，使得課堂氛圍單調(diào)乏味，學(xué)生極易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，而在Seminar教學(xué)中，師生共同討論研究問(wèn)題，互相啟發(fā)，活躍了課堂氣氛，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，轉(zhuǎn)化為學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，有助于教學(xué)質(zhì)量的提高[20-22]。許寧等在泌尿外科臨床教學(xué)中應(yīng)用Seminar教學(xué)法，結(jié)果表明Seminar教學(xué)法活躍了課堂氣氛，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和興趣，學(xué)生理論和操作成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[23]。

3.4 Seminar教學(xué)組教師對(duì)教學(xué)的專注度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組

結(jié)果表明Seminar教學(xué)組教師對(duì)教學(xué)專注度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。Seminar教學(xué)法對(duì)教師提出了更高要求。教師不僅要有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要良好的協(xié)調(diào)能力，善于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題[22,24]。Seminar教學(xué)中教師對(duì)教學(xué)的專注度增加。教師在規(guī)劃每一次Seminar課程前同樣需要閱讀大量文獻(xiàn)及資料，課程中時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的表現(xiàn)，必要的時(shí)候給予協(xié)助和引導(dǎo)，研討結(jié)束后需對(duì)學(xué)生和自身作出評(píng)價(jià)和總結(jié)[3,20]。

傳統(tǒng)教學(xué)方法在長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)形成較為完整的教學(xué)體系，培養(yǎng)了大量?jī)?yōu)秀的兒科醫(yī)生。Seminar教學(xué)法對(duì)師生綜合素質(zhì)提出了更高要求。現(xiàn)實(shí)中往往師資配備不足，學(xué)生能力參差不齊，部分師生不能適應(yīng)新的教學(xué)方法。因此對(duì)于理論性較強(qiáng)、自學(xué)難度較大的一些課程，不太適合單獨(dú)使用Seminar教學(xué)法，需與傳統(tǒng)教學(xué)法互補(bǔ)。春花等認(rèn)為低年級(jí)學(xué)生由于沒(méi)有牢固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，不適合使用Seminar教學(xué)法，而比較適合在高年級(jí)及研究生中開展[20]。

3.5 本研究的局限性

本研究操作技能考核、課堂氛圍評(píng)分、啟發(fā)激勵(lì)評(píng)分及專注教學(xué)評(píng)分的部分指標(biāo)可能受主觀因素的影響；納入研究的質(zhì)量參差不齊，缺乏大規(guī)模、多中心的研究，需要更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證；研究對(duì)象的分配隱藏、盲法未見(jiàn)確切報(bào)道。

綜上所述，Seminar教學(xué)法在我國(guó)兒科臨床教學(xué)中效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。由于納入研究的質(zhì)量參差不齊，缺乏大規(guī)模、多中心的研究，需要更多高質(zhì)量研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。