張連生 吳亞楠 陳 婷

武漢科技大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，武漢，430065

隨著我國老齡化速度的加快，失能老人、慢病老人對生活照料和醫(yī)療護理等的需求越來越迫切。數(shù)據(jù)顯示，2018年底全國65歲以上老年人口超過1.66億，占總?cè)丝诒戎氐?1.9%[1]。為了滿足老年人日益增長的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，國家先后出臺多項政策。2015年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》第一次正式給出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的定義?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”屬于“整合照料”模式，是指充分整合“照料”和“醫(yī)療”兩個方面的養(yǎng)老服務(wù)，囊括醫(yī)院和養(yǎng)老院的功能[2]，不同于“休養(yǎng)”和“贍養(yǎng)”等傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)。在此模式下，機構(gòu)承擔著養(yǎng)老服務(wù)和基本醫(yī)療保健服務(wù)，很大程度上方便了老年人就醫(yī)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量和效率是政策制定者所關(guān)注的問題[3-5]，本研究利用主成分和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis，以下簡稱“DEA”)方法，對3種運行模式的30家湖北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)效率進行評價，為后續(xù)制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《2018年湖北省民政廳社會服務(wù)統(tǒng)計報告》，截止2018年底，湖北省有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)533家，床位數(shù)49192張。依據(jù)醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合方式，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)劃分為3類[6]，分別為：醫(yī)中設(shè)養(yǎng)機構(gòu)(A)168家，床位數(shù)10112張；養(yǎng)中設(shè)醫(yī)機構(gòu)(B)174家，床位數(shù)21541張；醫(yī)養(yǎng)合作機構(gòu)(C)191家，床位數(shù)17539張。以湖北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)為本底，每類隨機抽取10家，共計30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，填寫自編《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)投入和產(chǎn)出指標調(diào)查表》，如調(diào)查表有空缺或明顯錯誤，則主動與機構(gòu)核實，并采用年度報表進行印證。

1.2 研究方法

1.2.1 指標原始值標準化。投入和產(chǎn)出的各項指標，在代入DEAP 2.1軟件前，為了使結(jié)果不受量綱的影響，需要對投入和產(chǎn)出指標的原始數(shù)據(jù)值進行標準化處理，見公式1。

(1)

其中，“x”表示樣本數(shù)據(jù)，“maxx”表示該項指標最大值，“minx”表示該項指標最小值。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法。運用DEAP 2.1軟件進行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，基于CCR模型得到各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率，綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。DEA值在[0,1]之間，DEA值越大，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的規(guī)模收益狀況越好、技術(shù)效率發(fā)揮越充分，綜合效率越高[7]。當DEA=l時，表明該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)總體有效；當DEA

1.3 統(tǒng)計學方法

將有效問卷運用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入。采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)的基本情況，采用F檢驗進行多組方差分析，運用t檢驗進行兩組間比較，以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 投入和產(chǎn)出指標的確定

按照指標的可獲得性原則，結(jié)合實際情況，確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)效率評價的投入指標，包括專職護理人員數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)、開放床位數(shù)、服務(wù)用房面積、業(yè)務(wù)投入、政府補貼額、呼叫設(shè)備完好率。產(chǎn)出指標包括入住人數(shù)、失能失智老年人數(shù)、護理合格率、精神慰籍服務(wù)滿意率、每月娛樂活動次數(shù)、常見病預防保健知識知曉率、業(yè)務(wù)收入，上述指標百分位數(shù)分布特征見表1。

表1 投入和產(chǎn)出指標的百分位數(shù)值

2.2 主成分分析的適用性檢驗

投入指標的主成分因子KMO值為0.834，Bartlett's球形檢驗結(jié)果為P<0.05；產(chǎn)出指標的主成分因子KMO值為 0.764，Bartlett's球形檢驗結(jié)果為P<0.05。

2.3 主成分的提取和命名

對于投入指標，主成分1的累積方差貢獻率為73.525%，初始特征根為6.152；主成分2的累積方差貢獻率為91.759%，初始特征根為1.025。產(chǎn)出指標方面，主成分1的累積方差貢獻率為71.850%，初始特征根為4.273；主成分2的累積方差貢獻率為90.466%，初始特征根為1.037。

計算所得的主成分因子經(jīng)過正交旋轉(zhuǎn)，得出投入指標和產(chǎn)出指標的旋轉(zhuǎn)成分矩陣，8個投入指標經(jīng)過降維，分別歸類為資產(chǎn)投入(開放床位數(shù)、服務(wù)用房面積、業(yè)務(wù)投入、政府補貼額、呼叫設(shè)備完好率)和人力投入(專業(yè)技術(shù)人員、專職護理人員數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù))； 7個產(chǎn)出指標降維，分別歸類為資源產(chǎn)出(入住人數(shù)、失能失智老年人數(shù)、業(yè)務(wù)收入)和健康管理產(chǎn)出(護理合格率、精神慰籍服務(wù)滿意率、常見病預防保健知識知曉率、每月娛樂活動次數(shù))。見表2。

表2 投入產(chǎn)出指標的旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.4 主成分轉(zhuǎn)換得分

投入和產(chǎn)出指標主成分因子的系數(shù)等于旋轉(zhuǎn)后的主成分荷載向量分別除以主成分特征根的算術(shù)平方根，然后再乘以原始數(shù)據(jù)標準化后的值。見表3。

表3 30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)投入產(chǎn)出指標經(jīng)主成分轉(zhuǎn)換后數(shù)據(jù)結(jié)果

2.5 投入產(chǎn)出效率評價

經(jīng)過主成分轉(zhuǎn)換后得到新的投入指標(I1、I2)和新的產(chǎn)出指標(O1、O2)，運用CCR模型得到湖北省30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，3種類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在3種服務(wù)效率方面的差異存在統(tǒng)計學意義。技術(shù)效率方面，醫(yī)中設(shè)養(yǎng)與養(yǎng)中設(shè)醫(yī)(t=5.238，P<0.001)、醫(yī)養(yǎng)合作(t=3.747，P<0.001)的差異有統(tǒng)計學意義；規(guī)模效率方面，醫(yī)中設(shè)養(yǎng)與養(yǎng)中設(shè)醫(yī)(t=2.678，P=0.015)、醫(yī)養(yǎng)合作(t=3.156，P=0.005)的差異有統(tǒng)計學意義；綜合效率方面，醫(yī)中設(shè)養(yǎng)與養(yǎng)中設(shè)醫(yī)差異有統(tǒng)計學意義(t=2.477，P=0.023)。見表4。

表4 30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)效率比較

3 討論

3.1 湖北省3種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式服務(wù)各具優(yōu)勢

醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式是在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人的需求開展醫(yī)療、護理、保健和康復等服務(wù)。該模式養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)大多是在公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源而形成，延續(xù)了公立醫(yī)院完善的治理結(jié)構(gòu)，所以規(guī)章制度嚴謹、健全和規(guī)范，表現(xiàn)為綜合效率最出色。養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式是在原有養(yǎng)老資源基礎(chǔ)上嵌入醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)項目側(cè)重于養(yǎng)老，在設(shè)施環(huán)境以及養(yǎng)老服務(wù)人員數(shù)量和養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量上具有明顯特色[8]，但醫(yī)療服務(wù)技術(shù)效率上明顯不如醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式。醫(yī)養(yǎng)合作模式則是醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)通過合作協(xié)議的方式實現(xiàn)資源共享，由于雙方處于協(xié)作的狀態(tài)，出現(xiàn)問題要通過協(xié)商來解決[9-10]，若養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)能實現(xiàn)充分整合，則在規(guī)章制度和便捷性方面兼具醫(yī)中設(shè)養(yǎng)和養(yǎng)中設(shè)醫(yī)兩者優(yōu)點，若協(xié)調(diào)不利將會拉低運營效率。

3.2 醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式技術(shù)效率最高，養(yǎng)中設(shè)醫(yī)和醫(yī)養(yǎng)合作模式規(guī)模效率突出

醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式技術(shù)效率最高，主要得益于預防保健和康復護理兩方面的效率明顯高于其他兩種模式。該模式養(yǎng)老機構(gòu)聘用的專業(yè)人員具備一定醫(yī)學知識，專業(yè)素養(yǎng)較高，在投入指標(專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量、業(yè)務(wù)投入)和產(chǎn)出指標(服務(wù)的失能失智老年人數(shù)、護理合格率、疾病預防保健知識知曉率)等得分較高。

養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式來源于以前的養(yǎng)老機構(gòu)，規(guī)模普遍較大，注重養(yǎng)老環(huán)境和相關(guān)設(shè)施的建設(shè)，在投入指標(開放床位數(shù)、服務(wù)用房面積)和產(chǎn)出指標(入住老人數(shù)、娛樂活動次數(shù))等得分較高。醫(yī)養(yǎng)合作模式采用協(xié)議方式運作，短期規(guī)模會快速擴張。醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式主要面向失能老人、失智老人和慢性病老年患者，服務(wù)費用高，對保健護理人員專業(yè)要求高，規(guī)模較難擴大。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)經(jīng)費來源單一，專業(yè)人員不足

當前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)僅有個別機構(gòu)有非政府組織支持和社會資本投入。其他大多是在原養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)上，“增添”了醫(yī)療服務(wù)，主要收入來源于收繳的養(yǎng)老費和少量的政府資助。若要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式長期運行，需要構(gòu)建持續(xù)穩(wěn)定的資金籌集渠道，建立長期護理保險制度是解決方法之一。當前養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員待遇普遍不高，具有大專以上學歷的醫(yī)護人員占比偏低，受過專業(yè)養(yǎng)護技能培訓的人員更是屈指可數(shù)[11]，一些基礎(chǔ)性保健服務(wù)項目不能完全承擔，導致老年人的滿意度不高。當前我國還沒有建立起完善的醫(yī)療保健和養(yǎng)老服務(wù)的培訓體系，短期內(nèi)想快速增加專業(yè)人員不現(xiàn)實，政府可以考慮對現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)人才隊伍開展繼續(xù)教育工作[12]，還可以與大專院校開展合作[13]，從根源上建立適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的專業(yè)性人才培養(yǎng)制度，即在高等教育中增設(shè)養(yǎng)老康復、社會工作、老年護理等專業(yè)。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)評價指標亟待統(tǒng)一

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范還屬空白，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合突破了只“養(yǎng)”或只“醫(yī)”的單一式服務(wù)模式[14]，但各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有關(guān)養(yǎng)老和康復護理服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量不均衡，特色服務(wù)水平高低不一[15-16]，無法準確把握老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平?？梢試L試由行業(yè)協(xié)會制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)評估標準，由政府人力資源和勞動部門負責監(jiān)督和評定。國外對于養(yǎng)老機構(gòu)采用分類管理方式，分門別類對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)標準和準入條件做出了嚴格的限制，針對差異化的養(yǎng)老對象，匹配不同的養(yǎng)老機構(gòu)[17]。我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)管理部門可以參照國際標準，出臺老年人養(yǎng)老服務(wù)分類分級標準，具有差異性服務(wù)需求的老人分別歸口不同的養(yǎng)老機構(gòu)[18]，引導老年人按需利用服務(wù)，使得養(yǎng)老資源得以合理配置，達到效率最優(yōu)。