秦 川 張爍琪 尚 珂 王曉燕 田代實(shí)

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，武漢，430030；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，武漢，430030

神經(jīng)內(nèi)科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科。與其他臨床學(xué)科相比，神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)較為抽象，涉及較多醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)，病種復(fù)雜，加之特有的體格檢查及定位定性診斷，臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中容易產(chǎn)生畏難情緒，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)的熱忱和效率[1-3]。實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要教學(xué)活動(dòng)，是銜接所學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐的橋梁，探討切實(shí)有效的實(shí)習(xí)教學(xué)方法對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)尤為重要[4]。多學(xué)科整合教學(xué)是指打破學(xué)科邊界，開展課程整合的教學(xué)方式[5]。病例教學(xué)法是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，通過融合臨床實(shí)際病例和教材理論內(nèi)容，最終實(shí)現(xiàn)臨床課程的教學(xué)目的[6]。我們在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中嘗試以臨床病例為導(dǎo)向的多學(xué)科整合教學(xué)法，幫助臨床醫(yī)學(xué)生克服神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)過程中的困難，提高臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)效率。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月-2018年6月于武漢某綜合三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的30名本科生參與研究。將研究對(duì)象隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和以臨床病例為導(dǎo)向的多學(xué)科整合教學(xué)組(以下簡稱“整合教學(xué)組”)，每組15人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組及教學(xué)方式。對(duì)照組，即傳統(tǒng)教學(xué)組，以教師為主體，在日常的教學(xué)查房中由神經(jīng)內(nèi)科教師系統(tǒng)講授神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的概念、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療流程。試驗(yàn)組，即整合教學(xué)組。①展示臨床常見病例和疑難病例。以臨床工作中常見病及疑難病例，如腦梗塞、顱內(nèi)感染等為教學(xué)切入點(diǎn)。②問題設(shè)置。教師從臨床病例的病理生理機(jī)制、影像學(xué)特征及臨床診療策略等多個(gè)角度著手，提出一系列問題供學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)；教師事先做好資料查尋、典型病例選擇等準(zhǔn)備工作。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，查找資料，除了神經(jīng)內(nèi)科教材外，還會(huì)推薦基礎(chǔ)的影像學(xué)及病理學(xué)參考書，以及神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專業(yè)叢書，學(xué)生根據(jù)自學(xué)情況提出問題供討論。④組織討論。由實(shí)習(xí)組長主持，先由3-4位學(xué)生分別解答之前自學(xué)時(shí)提出的問題；再由3個(gè)學(xué)科的老師根據(jù)學(xué)生的發(fā)言引導(dǎo)學(xué)生分析問題，分享資料與討論結(jié)果；最后老師針對(duì)學(xué)生的不足之處，補(bǔ)充講解相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法。①教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生同期接受基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例分析的考核。神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)理論考試的內(nèi)容涵蓋神經(jīng)內(nèi)科專科基礎(chǔ)理論知識(shí)，總分為100分。病例分析考試內(nèi)容涉及常見疾病3例，罕見病例1例，重點(diǎn)考察神經(jīng)內(nèi)科疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則，總分為100分。②考核結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。③對(duì)參與病例整合教學(xué)工作的教師進(jìn)行訪談。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用 SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30名神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生，男女比例大約1∶1.14(14∶16)，年齡21-23(22.1±0.7)周歲，均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的大四-大五學(xué)年度的本科生。

2.1 基礎(chǔ)理論考試和病例分析考試得分情況

基礎(chǔ)理論考試，兩組學(xué)生在基礎(chǔ)理論考試成績方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.079)。病例分析考試，整合教學(xué)組的學(xué)生考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論考試和病例分析考試得分比較(n=15)

2.2 學(xué)生問卷調(diào)查情況

實(shí)習(xí)結(jié)束后向30名實(shí)習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查。①學(xué)生自評(píng)本次實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)是否有助于自我能力的培養(yǎng)。相較于傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生，整合教學(xué)組的學(xué)生自評(píng)在文獻(xiàn)檢索、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、綜合分析和探索創(chuàng)新方面的能力有明顯提高。②對(duì)神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的教學(xué)成果進(jìn)行自評(píng)。整合教學(xué)組的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)神經(jīng)科學(xué)的認(rèn)識(shí)增加，興趣濃厚，明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)法組。見表2。

表2 兩組學(xué)生能力培養(yǎng)自評(píng)和教學(xué)成果自評(píng)得分比較(n=15)

2.3 教師訪談情況

臨床病理學(xué)系的帶教老師認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理特點(diǎn)一直也是病理學(xué)科的教學(xué)重難點(diǎn)之一。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用以病例為導(dǎo)向的多學(xué)科整合教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科交叉互補(bǔ)，解決臨床實(shí)際問題，符合科學(xué)性和實(shí)踐性的要求，可以引導(dǎo)學(xué)生從病理機(jī)制上理解疾病的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制，使基礎(chǔ)到臨床緊密結(jié)合。讓病理學(xué)系的教師參與臨床學(xué)科的教學(xué)活動(dòng)，可以增進(jìn)病理醫(yī)生對(duì)于臨床實(shí)際病例的理解和跟進(jìn)，增強(qiáng)臨床與病理的溝通，教學(xué)相長，非常有意義。

影像科帶教老師認(rèn)為，影像檢查，如MRI及CT對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷具有重要作用，也是教學(xué)難點(diǎn)之一。學(xué)生以病例為導(dǎo)向，在詢問病史、體格檢查之后形成初步診斷，再從影像檢查中尋求證據(jù)，這種提出問題-思考-求證模式可以避免既往教學(xué)中學(xué)生單純面對(duì)神經(jīng)影像圖片學(xué)習(xí)的盲目性和枯燥性。學(xué)生以一個(gè)典型病例為切入點(diǎn)，通過影像系統(tǒng)搜索大量相似病例圖像作為補(bǔ)充，彌補(bǔ)了書本高質(zhì)量影像圖片不足的缺點(diǎn)，且能形成比書本枯燥的影像描述更生動(dòng)、更準(zhǔn)確全面的認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中理解和記憶相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，活學(xué)活用。

神經(jīng)內(nèi)科帶教老師認(rèn)為，這種教學(xué)法創(chuàng)新性地將病例教學(xué)法與多學(xué)科整合教學(xué)法融合在一起，打破了傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)工作中以教師為中心，教學(xué)查房以教師講授為主的固有模式，代之以臨床病例為基礎(chǔ)，以調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)、查閱文獻(xiàn)的積極性為主體的模式，提高了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、探索創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力。同時(shí)，將多學(xué)科交叉的典型病例探討模式推廣到神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教的實(shí)踐當(dāng)中，教學(xué)項(xiàng)目得以順利實(shí)施，提高了學(xué)生對(duì)于神經(jīng)病學(xué)相關(guān)知識(shí)的熟練運(yùn)用能力。

3 討論

3.1 采用改良神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法的必要性

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)等學(xué)科的知識(shí)。與其他臨床二級(jí)學(xué)科相比，內(nèi)容更抽象、艱澀枯燥，專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)科交叉知識(shí)多，特有的定性定位診斷對(duì)邏輯性和思維能力要求高，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)難度較大的學(xué)科之一[7-8]。探索改良神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式是適應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床特點(diǎn)的需要,也是與時(shí)俱進(jìn)、時(shí)代發(fā)展的需要。隨著科技進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)多媒體快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)、文獻(xiàn)檢索能力、自學(xué)能力等各個(gè)方面都有了極大的提高。新知識(shí)、新觀念和新思路的多學(xué)科交叉性和復(fù)雜性給傳統(tǒng)的教師床邊講授為主要模式的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來很大的挑戰(zhàn)[9-11]。神經(jīng)影像技術(shù)的更新給神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師基于體格檢查去做定位診斷的傳統(tǒng)思路帶來了更多的輔助，也形成更大的挑戰(zhàn)。線粒體基因的二代測序，越來越多的自身免疫性腦炎相關(guān)抗體的發(fā)現(xiàn)，腦組織活檢的免疫電鏡檢測等基因和病理領(lǐng)域技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科診斷應(yīng)用中的突破創(chuàng)新，讓疑難病例有了更多明確診斷和精準(zhǔn)治療的可能。面對(duì)復(fù)雜難懂的神經(jīng)科學(xué)理論知識(shí)、日新月異的新技術(shù)新手段的診療方式，很有必要通過更靈活多變的床邊教學(xué)、直觀易懂的多媒體教學(xué)等，幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)融會(huì)貫通，學(xué)以致用，更好地面對(duì)臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展，這是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作中急需解決的問題，也是神經(jīng)內(nèi)科教師的重要責(zé)任。

3.2 病例整合教學(xué)法有助于提高醫(yī)學(xué)生綜合能力

由于受科室實(shí)習(xí)時(shí)間的限制，傳統(tǒng)教學(xué)方法講授知識(shí)點(diǎn)有限。而以臨床病例為導(dǎo)向的教學(xué)能促使學(xué)生利用課余時(shí)間有目的地主動(dòng)復(fù)習(xí)書本知識(shí)、查閱資料、掌握前沿動(dòng)態(tài)。本研究中，整合教學(xué)法組學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合分析能力、探索創(chuàng)新能力均有明顯提升，明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)法組。這種整合課程的教學(xué)效果在既往其他系統(tǒng)的教學(xué)工作中也得到過驗(yàn)證[6, 12-14]。而病例討論教學(xué)通過精選的病例，促使學(xué)生形成獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，主動(dòng)去掌握相關(guān)知識(shí)，給予學(xué)生開放性的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生在文獻(xiàn)檢索、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和綜合分析、探索創(chuàng)新能力等方面得到了一定程度的鍛煉，培養(yǎng)了學(xué)生收集、分析和利用信息的能力[12]。幫助學(xué)生做到終身學(xué)習(xí)和求是創(chuàng)新，更好立足于當(dāng)今的信息社會(huì)。

3.3 病例整合教學(xué)法有利于學(xué)生克服“神經(jīng)恐懼”

“神經(jīng)恐懼”是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院廣泛存在的問題[1,14]。Jozefowicz等神經(jīng)教育學(xué)家早在1994年就發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)恐懼”現(xiàn)象，他們指出臨床醫(yī)學(xué)生因難以將學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，而產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)科學(xué)的一種恐懼感[15-17]。Abulaban等調(diào)查了422名低年資醫(yī)學(xué)生對(duì)于神經(jīng)科學(xué)的學(xué)習(xí)體會(huì)，發(fā)現(xiàn)有29.6%的學(xué)生對(duì)教學(xué)不滿意，高達(dá)84.4%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)病學(xué)比其他學(xué)科學(xué)習(xí)起來更加困難，42.7%的學(xué)生認(rèn)為結(jié)課后對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的認(rèn)識(shí)仍有不足[3]。實(shí)習(xí)教學(xué)一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中的重要部分，在幫助醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)學(xué)生與醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)換、培養(yǎng)臨床思維能力等方面具有重要作用[4]。我們的探索結(jié)果顯示，以病例為導(dǎo)向的多學(xué)科整合教學(xué)法從培養(yǎng)主動(dòng)性和參與感等方面幫助醫(yī)學(xué)生去克服“神經(jīng)恐懼”，學(xué)生對(duì)神經(jīng)科學(xué)認(rèn)識(shí)增加，興趣濃厚，有更多學(xué)生認(rèn)識(shí)并喜歡上了神經(jīng)科學(xué)特有的臨床思維和邏輯性，有更多的學(xué)生愿意選擇神經(jīng)病學(xué)為自己的研究方向。多學(xué)科整合教學(xué)通過課程融合，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，在實(shí)踐中取得了良好的教育成效[18]。既往研究也發(fā)現(xiàn)以病例為導(dǎo)向的教學(xué)過程中學(xué)生有更多的主動(dòng)參與和體會(huì)，有助于醫(yī)學(xué)生共情能力的培養(yǎng)，以及對(duì)于學(xué)科興趣的提升[19]。

3.4 病例整合教學(xué)法有助于提高醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科病例分析水平

本研究結(jié)果顯示，參與病例整合教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生雖然基礎(chǔ)理論考試成績僅略高于傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生，但在病例分析能力上具有顯著性的優(yōu)勢，較傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生更有邏輯和條理，思路更準(zhǔn)確，掌握度更高。

傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)人為地將內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)的神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像分解為不同的學(xué)科，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)期間容易遇到本應(yīng)聯(lián)系緊密的知識(shí)體系的分離[20]。而上述課程又設(shè)置在臨床醫(yī)學(xué)不同學(xué)習(xí)階段，實(shí)習(xí)生存在知識(shí)點(diǎn)遺忘多、知識(shí)體系不完整的問題。本次神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)方案的改革，通過加強(qiáng)多學(xué)科交叉合作，以病例討論的形式將不同學(xué)科相關(guān)知識(shí)串聯(lián)成網(wǎng)絡(luò)，幫助學(xué)生建立完整知識(shí)體系，更重視神經(jīng)內(nèi)科特有的定性定位診斷思路培養(yǎng)，從而提高病例分析水平，這與其他與臨床病例緊密結(jié)合的體驗(yàn)式教學(xué)相關(guān)研究得到的結(jié)論是一致的[21]。也對(duì)不同學(xué)科的教師在引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行積極的思維發(fā)散方面提出了更高的要求，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長。