庹 菲 孫克偉

1 湖南中醫(yī)藥大學，湖南省長沙市 410208； 2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

肝硬化為消化內(nèi)科常見的一種慢性、進行性肝病，是一種或多種因素長時間作用下引起的彌漫性肝損害，疾病早期會出現(xiàn)肝炎表現(xiàn)，進展至晚期后，出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能受損等情況，累及身體多個系統(tǒng)，并發(fā)癥較多，轉(zhuǎn)歸難度大[1]。中醫(yī)學將肝硬化歸于“臌脹”“肋痛”“癥積”等范疇，強調(diào)其病機是腎、肝及脾受病，致使水蓄、氣滯及血瘀，肝失疏泄，引起肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導致疾病出現(xiàn)[2]。根據(jù)肝硬化疾病表現(xiàn)，中醫(yī)學將其分作六種證型，分別是血瘀阻絡型、肝氣郁結(jié)型、脾腎陽虛型、脾虛濕盛型、肝腎陰虛型及濕熱內(nèi)蘊型。肝硬化中醫(yī)證型不同，疾病表現(xiàn)不同，治療方法也存在差異，明確肝硬化不同中醫(yī)證型患者的疾病特征是制定有效治療方案的重要前提[3]。超聲為臨床常用診斷技術，具有便捷、實時、無創(chuàng)等特征，可對門靜脈血流情況及血管寬度等進行清晰顯示，通過測定患者血流動力學指標，有助于準確判斷患者病情狀況[4]。近年來，本院將超聲技術應用于肝硬化患者中，為分析不同中醫(yī)證型肝硬化患者的超聲圖像特征及其相關性，此次以本院2018年2月—2019年9月收治的240例肝硬化患者為對象展開分析，現(xiàn)報告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018年2月—2019年9月收治的240例肝硬化患者為對象，根據(jù)中醫(yī)證型的不同分作六組。40例血瘀阻絡型為A組，男23例，女17例；年齡50～74歲，平均年齡(61.86±3.77)歲。40例肝氣郁結(jié)型為B組，男22例，女18例；年齡47～75歲，平均年齡(62.00±3.69)歲。40例脾腎陽虛型為C組，男24例，女16例；年齡49～74歲，平均年齡(61.77±3.65)歲。40例脾虛濕盛型為D組，男23例,女17例；年齡46～74歲，平均年齡(61.47±3.70)歲。40例肝腎陰虛型為E組，男23例,女17例；年齡45～74歲，平均年齡(61.55±3.47)歲。40例濕熱內(nèi)蘊型為F組，男22例，女18例；年齡46～75歲，平均年齡(62.04±3.58)歲。納入標準：(1)滿足《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中的“肝硬化”相關標準；(2)中醫(yī)辨證分型與診斷滿足《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[6]中相關標準；(3)年齡18～80歲；(4)病例資料完整；(5)語言能力正常，能根據(jù)要求配合進行調(diào)查。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)精神障礙；(3)合并嚴重性心腦血管病癥；(4)認知障礙。醫(yī)學倫理會已批準此研究，患者及其家屬已知曉研究，且配合簽署知情同意書，六組患者一般資料兩兩對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢查設備：本院所用彩超機購于飛利浦公司，型號為PhilipsiU Elite，探頭頻率 3.5～7.0MHz。

1.2.2 檢查方法：所有患者均予以超聲檢查：檢查前，囑咐患者空腹>8h，指導其取仰臥體位，以彩超對腹腔進行全面掃查，于右側(cè)肋間、肝臟劍突下側(cè)、肋緣下行斜切面、橫切面與縱切面掃查，重點觀察肝臟與脾臟大小，并記錄門靜脈及脾靜脈的血流動力學指標。囑咐患者吸氣，觀察肝左葉的前后徑與上下徑、肝右葉的前后徑與最大斜徑、脾臟長徑與厚徑，并測量門靜脈與脾靜脈的主干內(nèi)徑、血流量及平均血流速度。測量血流速度時，選擇取樣容積2～4mm，將血流和聲束間夾角控制在60°內(nèi)，選取其中3個心動周期后，取其平均值。血流量計算方法是：(血管最大截面的直徑÷2)2×π×血管最大截面的平均血流速度×100×60(ml/min)[7]。

2 結(jié)果

2.1 肝臟與脾臟大小對比 六組肝右葉前后徑、最大斜徑及肝左葉前后徑對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者肝左葉的上下徑明顯低于B組及E組，且A組脾臟厚徑及長徑比B、C、D、E、F組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 六組患者肝臟與脾臟大小對比

2.2 門靜脈血流動力學對比 F組門靜脈主干內(nèi)徑明顯低于A組、C組及E組患者，A組患者門靜脈血流量低于B組，且A組、C組患者門靜脈的平均血流速度比B組及E組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 六組患者門靜脈血流動力學對比

2.3 脾靜脈血流動力學對比 六組患者脾靜脈的主干內(nèi)徑、血流量及平均血流速度兩兩對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 六組患者脾靜脈血流動力學對比

3 討論

中醫(yī)學強調(diào)肝硬化的病因是勞欲太過、情志不遂及酒食不節(jié)等，病變主要位于腎、肝、脾臟，肝脾受病累及腎，引起腎陽虛滯，水濕不行，鼓脹加重[8]。腎陰受損引起肝腎陰虛，加重后出現(xiàn)神魂驚厥，因此肝硬化早期證候以肝脾血勞與氣滯為主，進展至末期后，累及腎臟[9]。肝硬化中醫(yī)病機十分復雜，且病理表現(xiàn)出多樣性特征，望聞問切診斷難度大，借助于西醫(yī)超聲技術進行診斷已成為醫(yī)學界重點研究項目，通過病證結(jié)合，對西醫(yī)學的“病”及中醫(yī)學的“證”進行充分結(jié)合，促使中醫(yī)辨證論治愈加客觀與嚴謹[10]。

此次將彩色多普勒超聲技術應用于肝硬化不同中醫(yī)證型患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血瘀阻絡型肝硬化患者肝左葉的上下徑明顯低于肝氣郁結(jié)型肝硬化患者及肝腎陰虛型肝硬化患者，且血瘀阻絡型患者的脾臟厚徑及長徑比其他證型患者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示血瘀阻絡型肝硬化患者肝左葉明顯縮小，且脾臟腫大，原因可能是：血瘀阻絡型患者瘀血留滯，脈絡受阻，且凝血、痰濕郁結(jié)，導致血絡受阻，形成痞塊，致使脾臟腫大。張嵐等[11]認為，肝硬化患者門靜脈的血流動力學會出現(xiàn)明顯變化，且門靜脈血流量及系統(tǒng)阻力增加是引起門靜脈高壓的主要因素。門靜脈阻力增加，導致血液流速變緩，壓力水平隨之加大，而在門靜脈主干內(nèi)徑擴張作用下，血流量可維持相對正常水平，門靜脈側(cè)支循環(huán)建立，致使入肝的血流量加大。

本文還發(fā)現(xiàn)，濕熱內(nèi)蘊型肝硬化患者的門靜脈主干內(nèi)徑明顯低于血瘀阻絡型、脾腎陽虛型及肝腎陰虛型患者，血瘀阻絡型肝硬化患者門靜脈血流量低于肝氣郁結(jié)型患者，且血瘀阻絡型、脾腎陽虛型患者門靜脈的平均血流速度比肝氣郁結(jié)型及濕熱內(nèi)蘊型患者低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示隨著證型改變，肝硬化患者門靜脈主干內(nèi)徑、血流量及平均血流速度均會發(fā)生規(guī)律性改變。中醫(yī)學理論強調(diào)病理變化規(guī)律是：濕—氣滯—血瘀—陰虛[12]。肝硬化處于疾病早期時，其中醫(yī)證型以肝氣郁結(jié)型及濕熱內(nèi)蘊型為主，隨著病情不斷進展，正氣虧耗加劇，脾氣虛衰，逐漸發(fā)展至脾腎陽虛型、血瘀阻絡型及肝腎陰虛型，門靜脈主干內(nèi)徑明顯變寬，且血流量及血流速度均顯著降低。

綜上所述，肝硬化中醫(yī)證型與超聲特征存在相關性，通過結(jié)合門靜脈參數(shù)及超聲圖像，可為肝硬化病情評估及中醫(yī)證型提供判斷依據(jù)。但本次研究納入病例數(shù)較少，在判斷患者超聲特征時，可能會受醫(yī)師主觀因素的影響，同時超聲圖像數(shù)據(jù)可能受患者腹腔積氣以及體位等影響，加之肝硬化中醫(yī)病機十分復雜，村早兼夾證型，也可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此尚需展開進一步分析，進行大規(guī)模、多中心研究，并合理應用MRI及CT等影像學檢查技術。