鄭 宏 周鋒平 曾振華 唐建生 李 卿 王棟洋

湘南學(xué)院臨床學(xué)院，湖南省郴州市 423000

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為早期用于治療BPH的一種腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，當(dāng)前依然是治療小體積、中體積良性前列腺增生癥(BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而對(duì)于大體積BPH(前列腺體積>80ml)者治療效果、安全性如何，尚未可知[1]。筆者為填補(bǔ)這一醫(yī)學(xué)研究空白，特以回顧性分析方法，展開本次分組對(duì)照試驗(yàn)，從患者手術(shù)療效、并發(fā)癥發(fā)生率方面著手分析，探討TURP手術(shù)在前列腺體積>80ml的BPH治療中可行性、優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年1月期間診治的前列腺體積>80ml的BPH患者102例作為觀察對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)查體、影像學(xué)以及病史詢問等綜合診斷為BPH，且前列腺增生體積>80ml，并經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等排除前列腺癌等可疑病灶；②患者年齡在50歲以上；③術(shù)前血壓、血糖等指標(biāo)均控制在正常范圍內(nèi)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并進(jìn)展性惡性腫瘤；②經(jīng)尿動(dòng)力檢查提示患者存在逼尿肌收縮無力；③合并尿道狹窄、未能控制的泌尿系統(tǒng)感染、中樞或者末梢神經(jīng)病變；④合并嚴(yán)重心肺疾病，無法耐受手術(shù)者；⑤合并凝血功能障礙者。以手術(shù)方案的不同將患者分成對(duì)照組和研究組，每組51例。對(duì)照組患者年齡50～79歲，平均年齡(65.39±3.15)歲，病程1～19個(gè)月，平均病程(7.95±1.02)個(gè)月；研究組患者年齡51～79歲，平均年齡(65.75±3.03)歲，病程1～18個(gè)月，平均病程(7.99±1.12)個(gè)月。在年齡、病程等臨床資料上，兩組患者保持了同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用開放性前列腺切除術(shù)治療。術(shù)前6h禁水禁食，做好皮膚準(zhǔn)備工作，術(shù)晨進(jìn)行1次灌腸處理，選擇連續(xù)硬膜外麻醉，保持平臥位，切開膀胱，充分暴露膀胱三角區(qū)，弧形切開膀胱頸黏膜，以食指探入外科包膜內(nèi)，剜除前列腺。若腺體較大，則在腺窩內(nèi)縫扎，縮小腺窩，以熱鹽水紗布充填前列腺窩，壓迫8min。在5點(diǎn)鐘、7點(diǎn)鐘處進(jìn)行“8”字縫合，結(jié)扎前列腺動(dòng)脈，對(duì)前列腺血管止血后，經(jīng)尿道外口置入22F三腔導(dǎo)尿管，并在囊內(nèi)注水30ml，避免氣囊墜進(jìn)前列腺窩內(nèi)。牽拉導(dǎo)尿管，隔離前列腺窩、膀胱。以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，縫合膀胱切口，術(shù)后以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

研究組應(yīng)用TURP手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備工作同上，選擇硬膜外麻醉、膀胱截石位，電氣化功率控制在220W，而電凝功率是80W，以蒸餾水持續(xù)沖洗，保證術(shù)野清晰前提下，保證膀胱灌注壓力低于40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，若患者合并膀胱結(jié)石，則先經(jīng)氣壓彈道碎石方式粉碎結(jié)石后沖出體外。術(shù)前以F26尿道擴(kuò)張條嘗試擴(kuò)張尿道，排除尿道狹窄情況后，置入F26工作鏡，在精阜近端0.5cm左右做好環(huán)形電凝標(biāo)記。在膀胱頸口5點(diǎn)鐘、7點(diǎn)鐘處做縱行標(biāo)志溝，深度達(dá)外科包膜。在5～7點(diǎn)鐘處快速氣化電切增生組織，再在7～12、12～5點(diǎn)鐘處逐層切除前列腺組織，促使尿道腔保持橢圓形。修整后吸出膀胱內(nèi)組織碎塊、血凝塊，觀察前列腺電切面，徹底止血，再次灌注200～300ml灌注液，退出電切鏡鞘，并擠壓恥骨上的膀胱區(qū)，若尿道外口尿流粗大，且停止擠壓后尿流立即停止，則證明尿道外括約肌良好，手術(shù)切除徹底。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以最大尿流率為主要療效指標(biāo)，以IPSS[參考國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)[2]，評(píng)價(jià)BPH病情，評(píng)分范圍是0～35分，分值越高，病情越重]為次要療效指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患者治療前、術(shù)后3個(gè)月最大尿流率、IPSS評(píng)分。(2)以并發(fā)癥為安全性指標(biāo)，觀察患者有無前列腺包膜穿孔、輸尿管口損傷、膀胱痙攣等病癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)安全性比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.320，P=0.038<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較 與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后最大尿流率較大、IPSS評(píng)分較低(均P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后最大尿流率、IPSS評(píng)分比較

3 討論

BPH作為泌尿外科常見的老年男性疾病，屬于進(jìn)展性疾病，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即治療[3]。據(jù)報(bào)道[4]，BPH早期以下尿路癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如尿頻、夜尿次數(shù)增加、排尿困難、尿線變細(xì)、尿后淋漓不盡等，且伴隨病情發(fā)展可引起充盈性尿失禁、尿潴留等，并繼發(fā)膀胱結(jié)石、嚴(yán)重尿路感染、血尿等，影響患者生活質(zhì)量[5-6]。目前，手術(shù)為本病重要治療方法，既往以開放性前列腺切除術(shù)為主，尤其適宜大體積BPH患者，可謂前列腺體積>80ml的BPH患者行外科治療的經(jīng)典術(shù)式[7]。

但伴隨科技進(jìn)展，各種新技術(shù)開始用于本病腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療中，常見如腹腔鏡、鈥激光、雙極等離子電切等，但上述新技術(shù)對(duì)于前列腺體積>80ml的BPH未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。

TURP術(shù)式被公認(rèn)為BPH外科治療基石，但因擔(dān)憂手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)所致出血、電切綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，因而目前尚未被相關(guān)治療指南推薦應(yīng)用于前列腺體積>80ml的BPH治療中，但技術(shù)熟練者可適當(dāng)放寬TURP適應(yīng)證[8]。同時(shí)，伴隨醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和手術(shù)操作熟練度提高，筆者認(rèn)為可嘗試在大體積BPH治療中應(yīng)用該術(shù)式，本文結(jié)果即可證明其可行性：研究組術(shù)后最大尿流率較大、IPSS評(píng)分較低、并發(fā)癥較少。而筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)做好大體積BPH患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作；(2)安排經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，最少完成300例BPH的手術(shù)治療，熟練的操作可縮短手術(shù)時(shí)間，減少灌注液吸收；(3)使用鏟狀電極有序、快速切除90%前列腺組織。

綜上：前列腺體積>80ml的BPH患者實(shí)行TURP手術(shù)治療的有效性、安全性均較高，建議推廣。