張園園

河南省郟縣第二人民醫(yī)院普外科 467199

膽囊結(jié)石是引起急性膽囊炎常見(jiàn)病因，多采用手術(shù)進(jìn)行治療[1]。由于膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者膽囊常伴有高度腫脹，與周圍組織粘連，甚至存在結(jié)石嵌頓，解剖時(shí)易造成出血及膽管損傷，被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)禁忌證[2-3]。如何在保證安全前提下，取盡結(jié)石一直是膽道外科研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)。本文選取76例膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者，觀察后三角入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年1月我院收治的76例膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者，根據(jù)入路方法不同分為兩組，各38例。其中后三角組女18例，男20例，年齡26～58歲，平均年齡(37.92±5.91)歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～3d，平均時(shí)間(1.21±0.09)d，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)6例；膽囊三角組女21例，男17例，年齡27～60歲，平均年齡(37.58±5.21)歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～3d，平均時(shí)間(1.23±0.10)d，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)9例。兩組資料(性別、ASA分級(jí)、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間)等均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均依據(jù)體征、CT等檢查確診；非妊娠期患者；入組前6個(gè)月無(wú)腹部手術(shù)史；認(rèn)知功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺功能嚴(yán)重異常者；膽管外結(jié)石患者；合并急性胰腺炎患者；不能耐受手術(shù)者；橫膈疝；彌漫性腹膜炎伴腸梗阻；腹部疝。

1.3 方法

1.3.1 麻醉與戳孔：兩組均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。臍下切開(kāi)1cm，仔細(xì)放置氣腹針，應(yīng)用氣腹機(jī)以恒定速度充入二氧化碳，建立氣腹，維持11～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)腹內(nèi)壓，拔針，置入10mm Troacr，觀察術(shù)野，經(jīng)鎖骨中線右肋下、劍突做5、10mm切口，內(nèi)鏡監(jiān)視下置入對(duì)應(yīng)Troacr，送入相應(yīng)器械。

1.3.2 后三角組：經(jīng)膽囊后三角入路。觀察腹腔膽囊局部粘連、腫大情況，若膽囊腫大影響三角區(qū)暴露，先實(shí)施膽囊底部穿刺減壓，或膽囊頸部、膽囊管結(jié)石嵌頓操作困難，亦先穿刺減壓膽囊底部，以利于鉗夾；若膽囊與大網(wǎng)膜、腸管粘連，先應(yīng)用電鉤分離粘連。左手抓鉗提起膽囊壺腹，以顯露肝門、膽囊三角，仔細(xì)觀察辨別肝外膽道，適當(dāng)左上旋轉(zhuǎn)膽囊壺腹，由粗變細(xì)為膽囊管位置，以該位置作為分離起點(diǎn)，此時(shí)可見(jiàn)清晰的膽囊后三角。緊貼分離點(diǎn)，應(yīng)用電鉤謹(jǐn)慎打開(kāi)膽囊漿膜、后三角漿膜、哈氏袋，吸引器鈍性同步實(shí)施推剝、刮耙、滲液吸除操作，沖洗術(shù)野，膽囊后三角刮吸分離至膽囊管、壺腹后壁清晰可辨，膽囊動(dòng)脈后支注意處理。刮吸分離膽囊前三角至壺腹前后匯合，壺腹間隙至后三角用分離鉗頭端通過(guò)，可見(jiàn)膽囊三角前后開(kāi)窗。窗口邊緣重復(fù)刮吸分離，以顯露膽囊管匯入膽總管位置、膽囊動(dòng)脈，壺腹前后各角度確認(rèn)“象鼻征”、無(wú)大管道進(jìn)入肝臟、壺腹后空虛，夾閉離斷處理膽囊動(dòng)脈、膽囊管，剝離切除病灶。若患者三角致密粘連，直接辨認(rèn)存在難度，切除膽囊時(shí)可結(jié)合順、逆行實(shí)施，直至辨認(rèn)清晰后再離斷膽囊管。膽囊床充分止血后，置管引流，關(guān)閉切口，術(shù)中酌情實(shí)施膽總管探查術(shù)。

1.3.3 膽囊三角組：經(jīng)膽囊三角入路。先分離膽囊三角內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，處理膽囊動(dòng)靜脈，再處理膽囊管、膽囊。膽囊床充分止血后，置管引流，關(guān)閉切口，術(shù)中酌情實(shí)施膽總管探查術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：采集外周3ml血標(biāo)本，以免疫比濁法測(cè)定CRP水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α水平。(3)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 兩組均成功手術(shù)。后三角組手術(shù)時(shí)間短于膽囊三角組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 CRP、TNF-α 兩組術(shù)前CRP、TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后12h CRP、TNF-α水平呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，術(shù)后24h、術(shù)后48h CRP、TNF-α水平呈現(xiàn)出降低趨勢(shì)，且后三角組術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h CRP、TNF-α水平低于膽囊三角組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α比較

2.3 并發(fā)癥 膽囊三角組術(shù)后3例出血，2例急性胰腺炎，1例膽管炎，后三角組未發(fā)生并發(fā)癥。后三角組并發(fā)癥發(fā)生率低于膽囊三角組(15.79%，6/38)(χ2=4.524，P=0.033)。

3 討論

膽囊三角構(gòu)成包括膽囊管、肝臟面、肝總管，故膽囊三角入路術(shù)中需處理膽囊三角內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，操作煩瑣復(fù)雜，且炎癥粘連時(shí)辨別困難，易誤傷導(dǎo)致并發(fā)癥[4-5]。膽囊后三角是相對(duì)于前三角而言的，指位于肝十二指腸韌帶內(nèi)三角形結(jié)構(gòu)，由膽囊后壁壺腹下緣、膽囊管、肝臟面構(gòu)成，在膽囊切除腹腔鏡手術(shù)中具有重要地位，近年來(lái)受到人們關(guān)注，其漿膜下無(wú)膽囊動(dòng)脈及其分支，間隙填充疏松組織，膽囊動(dòng)脈后支多位于膽囊床下緣，因此自后三角入路時(shí)可避開(kāi)三角內(nèi)各種結(jié)構(gòu)，操作難度降低，且從臍孔位置近似水平方向向頭側(cè)觀察時(shí)，后三角相對(duì)膽囊三角寬大，可減少膽囊管對(duì)術(shù)野遮擋，同時(shí)膽囊后壁壺腹部為頂部向下弧形結(jié)構(gòu)，順弧形部位進(jìn)行深層面解剖時(shí)，膽囊壺腹變細(xì)位置易于識(shí)別，以該位置作為分離起點(diǎn)，解剖位置明確，不易導(dǎo)致并發(fā)癥[6-7]。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但后三角組手術(shù)時(shí)間短于膽囊三角組(P<0.05)，與徐華明等[8]報(bào)道相符，提示后三角入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，這與其無(wú)須處理三角內(nèi)結(jié)構(gòu)、視野相對(duì)寬大有關(guān)。

急性膽囊炎患者機(jī)體存在炎癥，膽囊切除術(shù)為一種強(qiáng)烈應(yīng)激源，亦可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，后三角組術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h CRP、TNF-α水平低于膽囊三角組(P<0.05)，提示后三角入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因發(fā)現(xiàn)，三角入路需分離解剖三角內(nèi)多種組織結(jié)構(gòu)，后三角入路能避免此類操作步驟，對(duì)機(jī)體刺激減小，炎癥反應(yīng)較輕。此外本文還發(fā)現(xiàn)，后三角組未發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率低于膽囊三角組(15.79%)(P<0.05)，提示后三角入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能提高手術(shù)安全性。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎應(yīng)用后三角入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，視野相對(duì)寬大，能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。