郭麗敏 佟子川 程國杰 張 弓 曹星梅
首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科,北京市 102600
隨著冠心病患病人數(shù)的增長和心肌梗死發(fā)病數(shù)的增多,STEMI的發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢。STEMI是指心電圖具有典型ST段抬高表現(xiàn)的一類心肌梗死,風(fēng)險更大、死亡率更高,嚴重威脅人類健康[1]。PCI手術(shù)是STEMI最常用且有效的治療手段,大部分患者在PCI術(shù)后能獲得較好預(yù)后,但部分患者在術(shù)后存在無復(fù)流現(xiàn)象,使得心肌細胞不能恢復(fù)血流灌注[2]。據(jù)報道,無復(fù)流現(xiàn)象是導(dǎo)致患者支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)心肌梗死、死亡的重要原因[3]。因此,探究PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的危險因素,有助于為高危患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ê歪槍κ中g(shù)因素進行相關(guān)改進與干預(yù),對降低STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率具有重要意義。目前,對此相關(guān)因素的研究較少且結(jié)論存在較大差異[4]。本次研究納入了我院行急診PCI手術(shù)的STEMI患者520例,對患者的臨床資料進行全面的收集和比較,分析術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)因素,為臨床治療提供參考?,F(xiàn)將本次研究結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 回顧性選取于2018年5月—2019年6月期間因STEMI于我院行急診PCI治療的患者520例作為研究對象。納入標(biāo)準:(1)符合STEMI診斷標(biāo)準:持續(xù)胸痛≥30min,藥物不能緩解,心電圖顯示2個或2個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV;(2)滿足PCI治療指征,發(fā)病后12h內(nèi)行PCI治療;(3)年齡18~80歲。排除標(biāo)準:(1)拒絕或不滿足PCI治療指征的患者;(2)合并可能影響心電圖分析的心室起搏、束支阻滯、既往心肌梗死等的患者;(3)合并室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、心臟破裂等嚴重心肌梗死并發(fā)癥;(4)合并嚴重肝腎功能不全、血小板減少及凝血功能障礙的患者;(5)有阿司匹林、肝素等藥物使用禁忌的患者。根據(jù)患者PCI術(shù)后是否無復(fù)流,將患者分為無復(fù)流組和正常血流組。其中,無復(fù)流組53例,正常血流組467例。PCI成功標(biāo)準:術(shù)后常規(guī)多體位造影可見病變相關(guān)血管殘余狹窄<20%,且術(shù)后血流達到TIMI 3級。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前予以阿司匹林300mg嚼服。同時術(shù)前一次性予以替格瑞洛180mg,而后2次/d,90mg/次維持;或術(shù)前一次性予以氯吡格雷600mg,而后1次/d,75mg/次維持。術(shù)中給予肝素100U/kg,手術(shù)時間每延長1h追加2 000~3 000IU,均由動脈鞘內(nèi)注射給藥,維持患者活化凝血時間300~350s。術(shù)后3d予以低分子肝素抗凝,予以阿司匹林100mg/次,1次/d抗血小板聚集。如無禁忌,予以常規(guī)劑量的β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類、ACEI/ARB等藥物。手術(shù)均由我院心內(nèi)科導(dǎo)管室具有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)生完成。術(shù)中根據(jù)冠脈血栓負荷情況選擇血栓抽吸、冠脈應(yīng)用鹽酸替羅非班。根據(jù)靶血管病變情況決定選擇置入支架直徑及長度后精確定位、釋放。支架釋放后行常規(guī)造影,決定是否行球囊后擴張,并觀察術(shù)后血流情況。
1.3 指標(biāo)采集 兩組患者的臨床基線和術(shù)前檢查資料:年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史,心肌梗死部位、Killip分級,既往心肌梗死、PCI史、冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)史、腦梗死史、腦出血史,術(shù)前平時用藥情況及術(shù)前負荷抗血小板藥物應(yīng)用情況,術(shù)前血壓、血常規(guī)、腎功能、血糖、血脂及C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)水平。手術(shù)情況:罪犯血管、術(shù)前TIMI血流、血栓負荷,術(shù)中鹽酸替羅非班應(yīng)用情況、抽吸導(dǎo)管應(yīng)用情況,支架數(shù)目及長度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準差表示,組間比較用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,組間比較用獨立樣本秩和檢驗;計數(shù)資料用[n(%)]表示,組間比較用χ2檢驗。在評估PCI術(shù)后慢血流的影響因素時應(yīng)用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床基線資料和術(shù)前檢查資料比較 兩組患者的臨床基線資料和術(shù)前檢查資料相比,發(fā)病至就診時間、年齡存在顯著差異(P<0.05)。見表1、表2。
表1 兩組患者臨床基線資料比較[n(%)]
2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者冠脈造影檢查和手術(shù)情況相比,血栓負荷、術(shù)前服用負荷劑量替格瑞洛、術(shù)中是否使用鹽酸替羅非班、支架數(shù)目、支架長度存在顯著差異(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患者術(shù)前檢查資料比較
表3 兩組患者手術(shù)情況比較[n(%)]
2.3 患者PCI術(shù)后無復(fù)流的相關(guān)因素分析 將有組間差異的指標(biāo)進行單因素分析,納入有意義(P<0.05)的指標(biāo)包括發(fā)病至就診時間、年齡、血栓負荷、術(shù)前服用負荷劑量替格瑞洛、術(shù)中使用鹽酸替羅非班、支架數(shù)目、支架長度,將上述指標(biāo)納入自變量,行Logistics回歸分析,結(jié)果顯示:年齡、發(fā)病至就診時間、血栓負荷是導(dǎo)致PCI術(shù)后無復(fù)流的獨立危險因素。見表4。
表4 患者PCI術(shù)后無復(fù)流的多因素Logistics回歸分析
隨著PCI手術(shù)的增加,術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象受到愈發(fā)廣泛的關(guān)注,其病理機制仍在持續(xù)探索之中。探究影響PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)因素,需要對其相關(guān)機制有一定的了解。雖然目前其機制尚未完全明確,但微血管阻塞是受到廣泛認可的無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的病理基礎(chǔ),微循環(huán)功能損傷和微血管栓塞是其主要方面[5]。前者又可分為缺血損傷、缺血再灌注損傷和原本存在的微循環(huán)障礙等:(1)微血管栓塞:PCI手術(shù)中的一些操作如導(dǎo)絲進入、球囊擴張以及支架置入等,可能導(dǎo)致粥樣硬化斑塊和血栓的破裂,這些碎片可隨血流前進,直接導(dǎo)致遠端微血管的阻塞[6-7]。即使是少量的碎屑,也可通過引發(fā)遠端血管的炎癥、激活外源性凝血途徑、激活血小板等機制,導(dǎo)致血管收縮和血栓形成,間接引起遠端微血管阻塞[8]。(2)原本存在的微循環(huán)障礙:一些患者在PCI術(shù)前即存在微循環(huán)障礙,使冠狀動脈血流儲備功能降低。研究指出,這種原本存在的微循環(huán)障礙可能與患者高齡、高脂血癥、胰島素抵抗、慢性炎性疾病等因素有關(guān)[9-10]。(3)缺血損傷與缺血再灌注損傷:心肌組織對氧合狀態(tài)較為敏感,冠脈阻塞時血流阻斷,可導(dǎo)致心肌組織缺氧并迅速發(fā)生損傷且進展極快。損傷主要發(fā)生在血管內(nèi)皮細胞和心肌細胞[11]。缺氧可破壞血管內(nèi)皮完整性,使內(nèi)皮突出導(dǎo)致血管狹窄,還可導(dǎo)致NO釋放減少,舒血管功能受損[12]。心肌細胞缺氧可造成細胞損傷和腫脹,還可引發(fā)肌纖維的過度攣縮,導(dǎo)致微血管受壓,引起機械性的狹窄或阻塞[13-14]。
在本次研究結(jié)果中,年齡、發(fā)病至就診時間、血栓負荷是導(dǎo)致PCI術(shù)后無復(fù)流的獨立危險因素。筆者對這些指標(biāo)進行一一探討。前已述及,隨著年齡的增長,患者冠狀動脈血流儲備功能降低,因此高齡患者PCI術(shù)后更容易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。而發(fā)病至就診時間越長,說明心肌缺血損傷越嚴重,這就意味著無復(fù)流發(fā)生機制中的缺血損傷與缺血再灌注損傷更加嚴重。高血栓負荷可增加手術(shù)復(fù)雜性,導(dǎo)致PCI術(shù)中損傷和血栓自身破碎的風(fēng)險增大[15],通過前述微血管栓塞的機制,導(dǎo)致術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。另外,在本次研究中,術(shù)前服用負荷劑量替格瑞洛與術(shù)中是否使用鹽酸替羅非班表現(xiàn)出顯著的組間差異。替格瑞洛是一種血小板聚集抑制劑,血小板抑制和患者結(jié)局研究顯示其療效明顯優(yōu)于氯吡格雷,已被國內(nèi)多個指南一線推薦[16]。替羅非班為抗血小板藥物,可阻斷血栓形成,臨床上主要用于冠脈缺血綜合征患者行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù),以防治相關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥[17]。相關(guān)研究顯示,PCI手術(shù)中鹽酸替羅非班冠脈給藥能有效減少術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[18-19]。根據(jù)無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機制,術(shù)前強化抗血小板及術(shù)中可使用鹽酸替羅非班冠脈給藥或許能夠從改善微血管栓塞方面對術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生具有一定的預(yù)防效果。
綜上所述,對于出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)及時就醫(yī)行??圃\療,盡早達到血運重建,并且需要大力普及冠心病相關(guān)知識,做到及時就診,對于臨床醫(yī)師應(yīng)該盡量降低患者血管開通時間。目前,應(yīng)該針對無復(fù)流發(fā)生的病理生理機制,采用藥物(術(shù)前強化抗血小板及術(shù)中可使用鹽酸替羅非班冠脈給藥)、手術(shù)操作等方法預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生,為患者及時完全恢復(fù)心肌供血,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。