王秀萍

摘 要：目的：分析頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)出血的原因，探討處理及預(yù)防措施.方法：回顧性分析2020年3月呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施的3例頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管患者的臨床資料.結(jié)果：3例均出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后滲血的情況.結(jié)論：掌握手術(shù)指征，術(shù)前充分評(píng)估.對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)提前?？鼓幬?手術(shù)應(yīng)在有搶救監(jiān)護(hù)的設(shè)施下實(shí)施，規(guī)范操作流程、提高操作技能，術(shù)后避免不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，及時(shí)處理并發(fā)癥.

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管;并發(fā)癥;出血;原因;處理;預(yù)防

中圖分類(lèi)號(hào)：R605.972 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2020）06-0066-02

血管通路是透析患者的生命通道，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選，中心靜脈置管是次選.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）分為帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC），簡(jiǎn)稱(chēng)為隧道式導(dǎo)管或長(zhǎng)期透析導(dǎo)管和無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（NCC）：可簡(jiǎn)稱(chēng)為非隧道式導(dǎo)管或臨時(shí)透析導(dǎo)管[1].2020年3月，我院為3例重癥慢性腎臟病5期患者行中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管術(shù)，出現(xiàn)術(shù)中出血和術(shù)后滲血的情況.

1 臨床資料

病例1：男，66歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析4月余，病情重.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)兩次均未成功，臨時(shí)導(dǎo)管經(jīng)溶栓等處理后仍不通暢，患者透析不充分，化驗(yàn)室檢查結(jié)果：Hb：72g/L，PLT：48ⅹ109/L，HCT：21.8%，A型血（Rh-D血型陽(yáng)性），ALB：33.8g/L，TSH：7.78mIU/lL，F(xiàn)T3：2.98pmol/L因患者血小板低，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)極大，但患者不透析會(huì)失去生命.因受新冠肺炎疫情影響，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院會(huì)增加感染新冠肺炎的機(jī)會(huì)和增加防控的壓力，經(jīng)討論，決定在介入導(dǎo)管室行頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管術(shù)，術(shù)前備血并和家屬溝通所有可能出現(xiàn)的情況，家屬要求手術(shù).常規(guī)置管手術(shù)準(zhǔn)備，導(dǎo)管皮膚出口及導(dǎo)管末端用碘伏浸泡，沿臨時(shí)導(dǎo)管靜脈端送入導(dǎo)絲，無(wú)阻力，拔出臨時(shí)導(dǎo)管，血管出口處出血明顯，壓迫止血，效果不佳，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器后，出血止，后按長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)手術(shù)操作常規(guī)置管（使用帶止逆閥的撕脫鞘），術(shù)中照X線(xiàn)平片，導(dǎo)管位置正確，隧道內(nèi)注入蛇毒血凝酶2個(gè)單位，固定導(dǎo)管，消毒后覆蓋敷料后返回病房.術(shù)后2h內(nèi)血管出口及隧道口有滲血，給予壓迫止血，效果不佳，給予重新縫合并壓迫止血，好轉(zhuǎn)，24h后未再出血，并給予無(wú)肝素透析.

病例2：男，67歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析近1月，病情危重.臨時(shí)導(dǎo)管路經(jīng)溶栓等處理后仍不通暢，化驗(yàn)室檢查結(jié)果：Hb：74g/L，PLT：92ⅹ109/L，HCT：23.8%，ALB：22.9g/L，TSH：7.78mIU/L，F(xiàn)T3：2.98pmol/L，在介入導(dǎo)管室行頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管術(shù).常規(guī)置管手術(shù)準(zhǔn)備，導(dǎo)管皮膚出口及導(dǎo)管末端用碘伏浸泡，沿臨時(shí)導(dǎo)管靜脈端送入導(dǎo)絲，無(wú)阻力，拔出臨時(shí)導(dǎo)管后按長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)手術(shù)操作常規(guī)置管（使用帶止逆閥的撕脫鞘），手術(shù)過(guò)程順利，X線(xiàn)平片顯示導(dǎo)管位置正確，隧道內(nèi)注入蛇毒血凝酶2個(gè)單位，常規(guī)處理后返回病房.術(shù)后1h內(nèi)隧道出口有滲血，給予壓迫止血，好轉(zhuǎn)，24h后未再出血，給予無(wú)肝素透析.

病例3：男，64歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析5月余（長(zhǎng)期口服阿司匹林），患者自入我院開(kāi)始，多次建議行造瘺手術(shù)，遲遲未行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù).因臨時(shí)導(dǎo)管管路不通暢，患者惡心、嘔吐10天余，和家屬溝通后，決定在介入導(dǎo)管室行頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管術(shù)，常規(guī)置管手術(shù)準(zhǔn)備，導(dǎo)管皮膚出口及導(dǎo)管末端用碘伏浸泡，沿臨時(shí)導(dǎo)管靜脈端送入導(dǎo)絲，無(wú)阻力，拔出臨時(shí)導(dǎo)管，出血明顯，給予壓迫止血，患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，血壓降低，調(diào)整體位后，患者可應(yīng)答，吸氧、推高糖等處理后情況好轉(zhuǎn)，重新消毒，評(píng)估患者情況后繼續(xù)手術(shù)，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器止血，常規(guī)打隧道，引入長(zhǎng)期導(dǎo)管，擴(kuò)皮后，沿導(dǎo)絲送入無(wú)止逆閥的撕脫鞘（開(kāi)始撕脫鞘置入不暢，調(diào)整方向后順利置入），并拔出導(dǎo)絲，出血明顯，立即送入長(zhǎng)期導(dǎo)管，不能順利置入，退出長(zhǎng)期管，沿撕脫鞘送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入長(zhǎng)期導(dǎo)管（長(zhǎng)期管里邊是導(dǎo)絲，外邊有撕脫鞘），可順利置入，拔出導(dǎo)絲及撕開(kāi)撕脫鞘，術(shù)中照X線(xiàn)平片，導(dǎo)管位置正確，隧道內(nèi)注入蛇毒血凝酶2個(gè)單位，固定導(dǎo)管，消毒后覆蓋敷料后返回病房.術(shù)后血管出口及隧道口有滲血，給予壓迫止血（先醫(yī)護(hù)人員壓迫20min，可止血，后家屬壓迫，出現(xiàn)出血），醫(yī)護(hù)人員再次給予壓迫止血30min，囑半臥位，未再出血，并給予無(wú)肝素透析.

2 討論

3例頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者，在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)出血的情況，現(xiàn)分析原因如下：（1）血小板低，凝血功能障礙（如病例1）.（2）皮膚松弛，毛細(xì)血管豐富，患者不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)[2]（如病例1、2、3）.（3）使用不帶止逆閥的撕脫鞘（如病例3）.（4）血管出口有撕裂傷（如病例3）.（5）長(zhǎng)期口服抗血小板藥物：阿司匹林（如病例3）.（6）撕脫鞘進(jìn)入不通暢考慮血管狹窄（如病例3）.（7）術(shù)后出血，壓迫不規(guī)范（如病例3）.

出血處理：（1）術(shù)中出血可沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，起到壓迫止血的作用，操作快速，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染的發(fā)生率（如病例1、2、3）.（2）術(shù)中及術(shù)后可以用蛇毒血凝酶等藥物止血（如病例1、2、3）.（3）術(shù)后壓迫止血，如無(wú)效，可以重新縫合止血（如病例1）.（4）術(shù)后出血可以采取半臥位或坐位（病例3）. （5）對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者無(wú)肝素透析（如病例1、2、3）.

預(yù)防措施：（1）做好宣教，預(yù)計(jì)半年內(nèi)要進(jìn)入透析的患者可提前造瘺[3].（2）掌握臨時(shí)管原位更換長(zhǎng)期導(dǎo)管指征，是否適合臨時(shí)導(dǎo)管感染和血栓患者.建議首先考慮原位換管，其次考慮重新穿刺插管，以盡可能節(jié)約中心靜脈資源[1].（3）術(shù)前充分評(píng)估，如血小板達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以使用促血小板生成素，必要時(shí)輸注單采血小板，除危機(jī)情況不建議立即手術(shù).（4）一般情況下，對(duì)于擇期手術(shù)病人，如術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議停藥至少5d，最好10d[4].（5）長(zhǎng)期管手術(shù)應(yīng)在有搶救監(jiān)護(hù)的設(shè)施下實(shí)施，介入導(dǎo)管室可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位導(dǎo)管及血胸、氣胸等并發(fā)癥，并及時(shí)處理.（6）術(shù)后避免不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，需要專(zhuān)業(yè)人員壓迫止血.（7）規(guī)范操作流程、提高操作技能，操作中如遇較大阻力，不能強(qiáng)行操作，應(yīng)積極尋找原因.（8）術(shù)后需嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理，盡量減少并發(fā)癥的損害[5].

參考文獻(xiàn)：

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