陳 強 劉 丹 劉滿建

湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院骨科 411100

踝關節(jié)扭傷為常見的運動損傷，數(shù)據(jù)顯示其在全身運動損傷中的發(fā)生率為30%，其中外側扭傷在踝關節(jié)扭傷中的占比為85%[1]。多數(shù)踝關節(jié)扭傷患者可通過保守治療后治愈，但報道稱約20%的踝關節(jié)扭傷患者易發(fā)生反復性踝關節(jié)扭傷，另有部分患者伴有活動時疼痛，需及時手術治療[2]。解剖修復、解剖重建及非解剖重建均是臨床治療踝關節(jié)不穩(wěn)的主要手術方法，Brsotrom術式及其改良術式作為解剖修復手術的代表，是骨科醫(yī)學公認的治療踝關節(jié)不穩(wěn)的首選術式，本文基于此探討關節(jié)鏡下改良Brostrom術式治療踝關節(jié)不穩(wěn)的臨床效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月—2018年10月收治的踝關節(jié)扭傷后踝關節(jié)不穩(wěn)患者32例，按隨機數(shù)字表法分為參照組、研究組。參照組18例，男13例，女5例，年齡20～45歲，平均年齡(29.74±2.16)歲，左踝10例，右踝8例；研究組14例，男10例，女4例，年齡21～43歲，平均年齡(29.82±2.15)歲，左踝8例，右踝6例。兩組基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可對比。

納入標準：所有患者均有踝關節(jié)扭傷病史，主訴癥狀為自覺踝關節(jié)不穩(wěn)，不能走不平道路、足踝關節(jié)無力、腫脹、疼痛，均伴有不同程度滑膜損傷及軟骨損傷，前抽屜實驗陽性；排除標準：排除合并下肢力線異?；颊摺⒑喜⑷眄g帶松弛患者、脛前肌力下降患者、腓骨長短肌肌力下降患者[3]。

1.2 方法 參照組行傳統(tǒng)Brostrom手術治療，研究組行關節(jié)鏡下改良Brostrom術式治療：(1)關節(jié)鏡手術：常規(guī)消毒鋪巾后經由踝關節(jié)前內側、前外側手術入路，采用生理鹽水充盈關節(jié)腔并置入關節(jié)鏡，探查關節(jié)面軟骨損傷情況及踝關節(jié)滑膜增生情況并實施刨刀修整，見圖1。E級、F級軟骨損傷患者修整骨床后對缺損區(qū)域行微骨折處理，合并軟骨下囊腫者清除囊腫。(2)改良Brostrom術：于外踝前側行3～5cm弧形切口，依次暴露距腓前韌帶、跟腓韌帶，清除增生組織后顯露外踝距腓前韌帶止點、跟腓韌帶止點，并分別置入2.8mm錨釘，于斷端處行單純鎖邊式編織。后于距腓前韌帶腓骨止點上方1cm位置放置2.8mm錨釘，縫合伸肌下支持帶、腓骨骨膜瓣，調整張力后縫合固定，加強縫合殘留韌帶、關節(jié)囊，沖洗后放置引流管，后逐層縫合。兩組患者術后均采用石膏固定于輕度外翻、中立位6周，術后48h視情況拔除引流管，術后2周拆線，術后6周去除石膏，指導患者進行功能恢復訓練。

1.3 觀察指標 采用應力位X線片方法統(tǒng)計兩組患者手術治療前、術后12個月平均距骨傾斜角、距骨前移距離。隨訪12個月，統(tǒng)計兩組患者手術療效：患者踝關節(jié)功能恢復正常水平，距骨傾斜角<5°，且踝關節(jié)腫脹、運動疼痛等癥狀完全消失，判定治愈；距骨傾斜角>5°，但踝關節(jié)腫脹消失，且活動疼痛情況癥狀明顯減輕，內反應力試驗為陰性，判定好轉；未至上述標準判定無效；總有效率=治愈率+好轉率。踝關節(jié)功能評定參照AOFAS(踝—后足評分系統(tǒng))評分標準，量表包含對疼痛、自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常態(tài)步、前后活動、后足活動、足部對線等方面的評定，總分值100分，評分同踝關節(jié)功能水平呈正相關[3]。

圖1 關節(jié)鏡下踝關節(jié)情況

2 結果

2.1 兩組治療前后AOFAS評分 兩組術前AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月、術后12個月，兩組患者AOFAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后AOFAS評分對比

2.2 兩組手術前后影像學檢查結果 兩組術前平均距骨傾斜角、距骨前移距離對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后12個月，兩組平均距骨傾斜角、距骨前移距離對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后影像學檢查結果對比

2.3 兩組手術效果 參照組總有效率為83.33%(15/18)，研究組總有效率92.86%為(13/14)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.653，P=0.419>0.05)，見表3。

3 討論

踝關節(jié)不穩(wěn)多因踝關節(jié)扭傷所致，分為機械性不穩(wěn)定、功能性不穩(wěn)定兩種類型，機械性不穩(wěn)定表現(xiàn)為關節(jié)松弛，關節(jié)活動度超出生理活動范圍，功能性不穩(wěn)定患者在本體感覺受損后多表現(xiàn)為習慣性踝關節(jié)扭傷[4-5]。踝關節(jié)扭傷后內外側踝關節(jié)骨折脫位、外側副韌帶損傷(距腓前韌帶、跟腓韌帶)、脛腓關節(jié)聯(lián)合韌帶損傷是引發(fā)踝關節(jié)不穩(wěn)定的主要原因，以外側副韌帶損傷最為常見[6]。而外側副韌帶主要包含距腓前韌帶、跟腓韌帶，其實維持踝關節(jié)外側穩(wěn)定性的主要組織結構，因此對于踝關節(jié)不穩(wěn)患者的手術選擇應以距腓前韌帶、跟腓韌帶的治療為主[7]。

表3 兩組手術效果對比[n(%)]

報道稱超70%的踝關節(jié)不穩(wěn)患者伴有剝脫性骨軟骨炎、軟骨軟化、骨贅、滑膜增生等踝關節(jié)內軟骨損傷情況，關節(jié)不穩(wěn)后造成踝關節(jié)內外側應力不均引發(fā)軟骨損傷，建議對踝關節(jié)不穩(wěn)患者行關節(jié)鏡輔助檢查，以明確關節(jié)內損傷情況并給予有效修整[8-9]。改良Brostrom術式采用韌帶殘端修整后鎖邊式編織縫合方法，同時進行伸肌下支持帶加強修復，未改變踝關節(jié)外側韌帶的組織結構解剖關系，術中保留了踝關節(jié)周圍本體感受器，具有更好的機械限制作用，且不影響距下關節(jié)、脛距關節(jié)穩(wěn)定[1，9]。此次對研究組實施關節(jié)鏡下改良Brostrom術式治療，隨訪結果顯示研究組術后3個月、12個月的AOFAS評分高于參照組，術后12個月距骨傾斜角、距骨前移距離等影像學結果表現(xiàn)優(yōu)于參照組，得出以下體會：(1)多數(shù)踝關節(jié)扭傷后所致的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者合并不同程度關節(jié)內軟骨損傷，行關節(jié)鏡輔助檢查極為必要；(2)改良Brostrom術式結合全鏡下手術操作更具便利性且手術創(chuàng)傷小，且術中可進行開放手術不能處理的軟骨損傷等關節(jié)內復合組織損傷修復，利于患者術后踝關節(jié)功能恢復；(3)術者必須全面了解踝關節(jié)解剖結構并熟練掌握踝關節(jié)鏡操作方法，以減少操作所致并發(fā)癥事件，術后視患者情況拆線、去除石膏并及時開展功能恢復鍛煉，確保手術療效及患者快速康復。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助下行改良Brsotrom術式治療踝關節(jié)不穩(wěn)的效果顯著，可改善患者踝關節(jié)腫脹及疼痛癥狀，恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性，推廣價值高。