郝娜，張麗，楊豐宇，王斌斌

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

隨著護(hù)理學(xué)專業(yè)的發(fā)展，本科及以上學(xué)歷護(hù)生在整體護(hù)生中所占比重越來越高，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)生的帶教質(zhì)量提出更高要求。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式下，實(shí)習(xí)生存在新科室適應(yīng)期長(zhǎng)、?？浦R(shí)水平低、實(shí)踐操作能力差等一系列問題，這明顯無法滿足多樣化及創(chuàng)新型教育的要求[1]。對(duì)科室內(nèi)?？粕氨究粕M(jìn)行無差異化的傳統(tǒng)帶教活動(dòng)無法滿足本科生對(duì)更高層次知識(shí)的需求，同時(shí)很大程度上打擊了本科護(hù)生對(duì)臨床就業(yè)的積極性。帶教方式的選擇是提高臨床帶教效果的重要前提，因此尋找一種或多種有效的新型臨床帶教模式已成為臨床教學(xué)工作急需解決的問題[2]?；趩栴}的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)與基于案例的教學(xué)法(case-based learning，CBL)無論是單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于臨床帶教工作中，其優(yōu)勢(shì)均已得到證實(shí)。兩者的聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)教育討論的熱點(diǎn)并已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中，發(fā)展較成熟[3-5]。本研究就PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在消化內(nèi)科本科護(hù)生臨床帶教中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實(shí)習(xí)的120名本科護(hù)生作為研究對(duì)象，采用奇偶數(shù)法將其分為對(duì)照組與觀察組，各60名。對(duì)照組：男12名，女48名；年齡20～23歲，平均(21.43±0.76)歲。觀察組：男10名，女50名；年齡20～23歲，平均(21.5±0.76)歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法對(duì)照組接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組接受PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式。帶教導(dǎo)師均為在消化內(nèi)科工作滿5 a及以上且具有本科及以上學(xué)歷的主管護(hù)師。對(duì)照組接受多媒體系統(tǒng)及課堂授課教學(xué)，內(nèi)容及難度符合實(shí)習(xí)大綱要求，具體實(shí)施方法如下。(1)導(dǎo)師分配：不設(shè)定小組，一名護(hù)生配合一名帶教導(dǎo)師。(2)課堂教學(xué)：采用大班授課模式輔助多媒體系統(tǒng)開展集體授課，每周1次，授課內(nèi)容、課題制定、教學(xué)順序均按照科室教學(xué)規(guī)劃進(jìn)行，難度、主題符合實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求。(3)技能操作講解：第3周帶教導(dǎo)師進(jìn)行操作演示，發(fā)放技能操作考試考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)生可靈活安排時(shí)間完成操作練習(xí)。(4)PPT匯報(bào)及病例書寫：護(hù)生實(shí)習(xí)第4周末完成護(hù)理病例初稿以及PPT課件，并由帶教導(dǎo)師修改完善。(5)綜合評(píng)定：護(hù)生完成出科理論考試(選擇題14道和簡(jiǎn)答題1道)、出科技能操作考試(密閉式靜脈輸液技術(shù)和無菌技術(shù)操作)和教學(xué)質(zhì)量反饋調(diào)查。觀察組接受PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，內(nèi)容及難度符合實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，具體實(shí)施方法如下。(1)分組。將參與調(diào)查護(hù)生分為數(shù)量4名的小組，每組設(shè)立組長(zhǎng)和帶教導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)小組下面4周作業(yè)的簽收及教學(xué)活動(dòng)，導(dǎo)師與小組成員之間建立微信群進(jìn)行溝通交流，于第1周末將臨床問題進(jìn)行匯總并報(bào)告于帶教導(dǎo)師。(2)設(shè)立問題及案例。帶教老師將問題進(jìn)行分類與匯總，根據(jù)學(xué)生能力選取延展性較強(qiáng)具有代表的共性護(hù)理問題作為小組作業(yè)，選取典型病例作為案例教學(xué)對(duì)象，如消化道出血病例、克羅恩病病例、急性胰腺炎病例、肝硬化病例等。(3)問題討論。實(shí)習(xí)第3周開始帶教老師攜小組成員對(duì)護(hù)理問題及典型臨床案例進(jìn)行討論與分析。在討論過程中導(dǎo)師應(yīng)注意放權(quán)、正確引導(dǎo)、啟發(fā)式提問、提倡不同觀點(diǎn)，對(duì)學(xué)生分析不正確或不完整的地方給予糾正和補(bǔ)充，在整個(gè)過程中，帶教老師留意護(hù)生的問題邏輯能力以及對(duì)小組合作制的態(tài)度[6]，討論結(jié)束后帶教老師及時(shí)整理課堂記錄。(4)總結(jié)。第4周開展PPT匯報(bào)活動(dòng)并上交護(hù)理病例，護(hù)生準(zhǔn)備和匯報(bào)過程中帶教老師應(yīng)注意進(jìn)度跟進(jìn)和自我部署調(diào)整，把握整體方向并適當(dāng)規(guī)范化修改。實(shí)習(xí)生完成出科理論考試(選擇題14道和簡(jiǎn)答題1道)、出科操作考試(密閉式靜脈輸液技術(shù)和無菌技術(shù)操作)和教學(xué)方法質(zhì)量反饋調(diào)查。

1.3 教學(xué)評(píng)估以計(jì)劃教學(xué)第4周的護(hù)生綜合成績(jī)及教學(xué)方法質(zhì)量反饋為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。綜合成績(jī)=出科理論成績(jī)×30%+護(hù)理?？撇僮骺荚嚦煽?jī)×30%+小組PPT講課成績(jī)×20%+病例書寫×20%，滿分100分。采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的可行性調(diào)查問卷，將兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法質(zhì)量反饋情況進(jìn)行比較，采取不記名網(wǎng)上問卷形式進(jìn)行調(diào)查，問卷當(dāng)場(chǎng)填寫并提交。共計(jì)提交問卷120份，提交有效率為100.00%。

2 結(jié)果

2.1 綜合成績(jī)觀察組綜合成績(jī)及各項(xiàng)成績(jī)(理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)、小組講課成績(jī)、病例書寫成績(jī))得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組綜合成績(jī)得分比較分)

2.2 教學(xué)方法質(zhì)量反饋問卷調(diào)查觀察組教學(xué)方法質(zhì)量反饋各方面(提升自主學(xué)習(xí)能力、鍛煉思維邏輯能力、增強(qiáng)臨床歸屬感、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提升文獻(xiàn)檢索能力及加深知識(shí)性理解)占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組教學(xué)方法質(zhì)量反饋問卷調(diào)查情況比較[n(%)]

3 討論

PBL教學(xué)法在北美興起至今，已廣泛被應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)臨床帶教中，其有效性與可靠性得到充分證實(shí)[7]。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院是首個(gè)應(yīng)用PBL的大學(xué)。此后，PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)教育研究中受到廣泛關(guān)注及應(yīng)用[8]。

消化內(nèi)科具有疾病種類多、劃分細(xì)、學(xué)科發(fā)展迅猛、知識(shí)點(diǎn)識(shí)記易混淆、臨床操作復(fù)雜等特點(diǎn)。因此，消化內(nèi)科對(duì)護(hù)士的知識(shí)水平及應(yīng)變能力提出了更高要求[9]。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，帶教導(dǎo)師與護(hù)生之間是單純的知識(shí)灌輸者與知識(shí)接受者，教學(xué)形式單一，效果反饋不及時(shí)，此形式無法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與創(chuàng)造性，已無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。CBL作為PBL教學(xué)法的延伸與發(fā)展，強(qiáng)調(diào)通過在帶教老師引導(dǎo)下對(duì)典型案例的分析與歸納以達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果，這與消化內(nèi)科病種豐富、細(xì)節(jié)知識(shí)點(diǎn)繁多等特點(diǎn)相適應(yīng)，能夠加強(qiáng)護(hù)生對(duì)典型案例的識(shí)記。通過探討PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在消化內(nèi)科中本科生的帶教情況，觀察其聯(lián)合運(yùn)用效果，證實(shí)此方法能夠調(diào)動(dòng)本科實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，提高護(hù)理思維能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[10]。帶教導(dǎo)師在實(shí)施教學(xué)的過程中為了保證良好的案例選擇及獲得更佳的解題思路，也需要查閱大量相關(guān)資料及文獻(xiàn)。此過程有利于提高帶教老師的知識(shí)水平及問題解決能力，培養(yǎng)發(fā)散性思維及評(píng)判性思維，掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程[11]。在PBL聯(lián)合CBL模式下，護(hù)生既是知識(shí)接收者，又是知識(shí)共享者。在“放權(quán)”課堂中，護(hù)生主體地位能夠充分還原學(xué)習(xí)過程，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)與認(rèn)知需求。

但該教學(xué)在具體實(shí)施過程中仍存在一些顯著問題，具體如下：護(hù)生需要轉(zhuǎn)變以往受教育模式，從受教者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)者。受高中及大學(xué)時(shí)的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)思維影響，少數(shù)本科護(hù)生無法快速適應(yīng)PBL及CBL教學(xué)模式，表現(xiàn)為小組成員之間缺乏溝通、合作意愿低、組內(nèi)分工不明確等問題[12]；少數(shù)本科生在進(jìn)行小組合作時(shí)，由于工作班次不同、住宿點(diǎn)分散、會(huì)議軟件應(yīng)用不熟練等原因，無法進(jìn)行及時(shí)有效的組間討論，降低了小組合作效率。少數(shù)帶教導(dǎo)師存在教學(xué)方式單一、臨床案例老舊、教學(xué)重點(diǎn)不突出等問題；定位未能及時(shí)改變，過于依賴教育經(jīng)驗(yàn)、思維模式固定等問題也一定程度上限制了教學(xué)效果；多媒體運(yùn)用不熟練、會(huì)議軟件應(yīng)用陌生等原因成為年長(zhǎng)導(dǎo)師教學(xué)實(shí)施過程中的較大阻力。

CBL教學(xué)法在實(shí)行過程中，病例選擇、難度預(yù)設(shè)、是否符合大綱要求等問題都會(huì)對(duì)教學(xué)結(jié)果產(chǎn)生較大影響，因此建立以病房真實(shí)病例為基礎(chǔ)的教學(xué)典型病例庫(kù)顯得尤為重要[13]。同時(shí)病例庫(kù)的建立需要帶教老師在保證日常工作進(jìn)度的同時(shí)完成1個(gè)或多個(gè)經(jīng)典案例的篩選及分析，無形中加重了帶教老師的日常工作負(fù)擔(dān)與教學(xué)壓力。

綜上所述，PBL教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法不僅能夠增強(qiáng)護(hù)生對(duì)理論知識(shí)的理解，提升護(hù)生的邏輯思維能力，提高文獻(xiàn)檢索能力，同時(shí)還能夠彌補(bǔ)單一教學(xué)方式的不足，達(dá)到更好的應(yīng)用效果，真正做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與效果的1+1>2，為新型教育模式的建立提供新的思路。護(hù)生主導(dǎo)式課堂若要實(shí)現(xiàn)良好教學(xué)成效，順利完成教學(xué)目標(biāo)，需要帶教老師做到及時(shí)跟進(jìn)、把握方向、放收適度，創(chuàng)新的同時(shí)保證教學(xué)的規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)。科學(xué)地解決PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在帶教中的問題，良好發(fā)揮新型復(fù)合型帶教模式的諸多優(yōu)勢(shì)，建立一套完整優(yōu)良的新型帶教系統(tǒng)，對(duì)消化內(nèi)科及醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展均具有深遠(yuǎn)的意義。