許大年 張 皓 席 辰 劉成辰

患者手指掌側(cè)及背側(cè)都有肌腱牽拉，控制手指的伸直及屈曲活動。伸肌腱止點斷裂是因為在暴力作用下，伸直位的手指，受到過大的彎曲應(yīng)力，造成肌腱的撕脫或斷裂。體育運動中戳傷是最常見的，還包括摔傷時手指率先接觸地面，甚至有些患者是在穿衣服時手指被袖口戳傷造成的。這種損傷導(dǎo)致的肌腱斷裂一般情況下位于末節(jié)指骨的基底部的背側(cè)伸肌腱。背側(cè)肌腱撕脫時常造成指骨基底部骨片分離。由于以上原因伸肌腱失去拮抗牽拉，出現(xiàn)近指間關(guān)節(jié)過伸，遠指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，臨床上也稱之為“錘狀指”畸形[1]。由于暴力作用強大，肌腱在撕脫時可能會造成肌腱附著點周圍的骨片剝離，少數(shù)患者甚至存在關(guān)節(jié)脫位。本文選取我科治療的94例手指伸肌腱止點斷裂患者作為研究對象，隨機分成對照組與研究組，對照組的患者予以保守治療，研究組的患者予以手術(shù)治療，對兩組療效予以評估和分析?，F(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2016年12月-2018年12月治療的94例手指伸肌腱止點斷裂患者作為研究對象，入選條件：齡大于18歲，小于65歲；既往無手外傷病史；無合并其他復(fù)合傷情。94例患者隨機分成對照組和研究組，對照組42例患者，女性17例，男性25例，年齡23～51歲，平均年齡（33.5±2.4）歲；研究組52例患者，女性21例，男性31例，年齡22～為54歲，平均年齡（34.3±2.5）歲。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者予以保守治療 選擇鋁片夾板或支具將手指固定于伸直位，固定時間為6周，期間每2周隨訪一次，調(diào)節(jié)固定松緊及牢固程度。療程結(jié)束如患指能夠伸直。則可以白天去除外固定，夜間扔需佩戴保護。如果6周療程結(jié)束后，沒達到滿意治療效果，則持續(xù)的固定2周，再檢查效果。而后繼續(xù)2周的夜間外固定保護。使手指背側(cè)局部保持無張力狀態(tài)從而緊密結(jié)合斷裂的肌腱以及骨折片和指骨使其達到愈合，達到治療目的。

1.2.2 研究組患者予以手術(shù)治療 麻醉可選擇指神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢麻醉，具體視患者情況而定。麻醉成功后，選擇上肢止血帶或指根部橡皮筋加壓止血?；颊呷⊙雠P位患肢外展置，碘伏消毒后鋪無菌手術(shù)巾。如果患者是戳傷等原因造成的閉合性損傷，在遠端指間關(guān)節(jié)的背側(cè)做“L”或“Z”形切口，皮膚及皮下組織逐層切開，分類周圍軟組織，暴露肌腱撕裂部位及撕脫骨片。如果是開放性創(chuàng)傷，應(yīng)在徹底清創(chuàng)的同時視情況選取切口。然后用電鉆上0.8 mm克氏針自指尖鉆入，過遠端指間關(guān)節(jié)。固定遠端指間關(guān)節(jié)過伸位。用3—0肌腱縫合線行肌腱斷端“8”字縫合。如果遠端肌腱殘留過短，可直接縫合在關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織上。術(shù)后仍需支具外固定。外固定器械3周后去除，植入的克氏針6周后拔除，開始幅度頻率逐步增強的關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 指標觀察 采用Dargan功能評估方法[1]，及在手指伸直位時，測量手指各關(guān)節(jié)伸直欠伸角度的總和及測量手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。見表1。

表1 臨床效果評估方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者治療后的臨床優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后的臨床優(yōu)良率比較（例）

3 討 論

手指伸肌腱止點斷裂是創(chuàng)傷造成手指伸肌腱斷裂，有時伴有遠節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折，導(dǎo)致遠節(jié)指骨背側(cè)失去牽拉，造成遠節(jié)指間關(guān)節(jié)不能背伸的手指畸形。手術(shù)治療比保守治療明顯提高臨床優(yōu)良率，且手術(shù)本身技術(shù)成熟，所以臨床上應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療，提高患者預(yù)后功能。對于撕脫性骨折并發(fā)的手指伸肌腱止點斷裂更需手術(shù)治療，如撕脫的骨塊體積過小，無法縫合固定，可直接將骨塊切除，切除時注意保留指骨基底部的遠端殘留肌腱。如果遠端肌腱殘留過短，可直接縫合在關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織上。手指伸肌腱止點斷裂治療措施的根本目的是在于恢復(fù)遠節(jié)指間關(guān)節(jié)的背伸功能，消除手指畸形。即使斷裂的伸指肌腱能夠附著在遠節(jié)指骨的基底部，并對遠節(jié)指骨有足夠的牽拉力量，以恢復(fù)伸指的動作。各種手段都是為了讓患者在肌腱愈合的期間使手指背側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直或過伸，使伸肌腱末端能愈合在指骨基底部，減少疤痕黏連及肌腱的行程距離，達到治療目的。對于手指伸肌腱止點斷裂是采用何種方式治療尚有爭議，各家報道的結(jié)果也存在分歧[2～3]。

從我科治療手指伸肌腱止點斷裂的結(jié)果分析得出結(jié)論，保守治療組與手術(shù)治療組的優(yōu)良率存在顯著性的差異。在實際臨床工作中我們體會到保守治療單一采用外固定的方法想保持關(guān)節(jié)過伸具有一定難度。第一其松緊牢固度難以控制。第二對患者依從性要求高。部分患者存在失隨訪現(xiàn)象。后期發(fā)現(xiàn)治療效果較差時，肌腱斷裂處已由疤痕聯(lián)結(jié)，從而造成負荷力臂的曾長，力學(xué)效益減少，以及疤痕黏連造成遠節(jié)指間關(guān)節(jié)不能伸展，造成無法補救的手指功能障礙。有研究[4]認為為了使遠端指間關(guān)節(jié)活動持久、穩(wěn)定、牢固的固定。保守治療中的單一外固定是不夠的。我們在手術(shù)組中采用克氏針術(shù)中將遠節(jié)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位，術(shù)后再用保護性外固定，使伸指肌腱和骨折在愈合前遠端指間關(guān)節(jié)保持過伸位，使肌腱能夠保持原有長度，恢復(fù)手指功能，因而達到理想的治療目的。手指伸肌腱止點斷裂的類型及治療方法的選擇響著患者的預(yù)后，同時，患者術(shù)后的功能鍛煉與預(yù)后效果緊密相關(guān)。我們一般要求患者術(shù)后1周可在外固定保護下行患指的被動活動，次數(shù)與頻率由少到多。待療程結(jié)束，去除外所有固定后，可進行患指的主動活動鍛煉，一天6～8次為宜?；颊叩哪挲g與療效呈負相關(guān)。

總之，對于各種類型的手指伸肌腱止點斷裂患者采取手術(shù)治療后，都能達到滿意的的預(yù)后，療效可靠。