何慶玲

隨著人們醫(yī)療意識的提升，對術(shù)后恢復速度及減輕術(shù)后疼痛程度的要求越來越高。相關(guān)研究表明，將加速康復外科理念作為疼痛管理模式的基礎(chǔ)制定相應護理措施，能有效降低患者術(shù)后疼痛感，提升術(shù)后恢復速度[1]。為提升我院綜合醫(yī)療能力，積極推進縣級三級醫(yī)院創(chuàng)建，2018年，我院積極加入中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，2019年1月，在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院骨科護理團隊的指導下，我院以創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”為契機，通過骨科護理專家前期調(diào)研、培訓指導及參與管理，將基于加速康復外科理念的疼痛管理模式應用于骨科無痛病房。本文將胸腰椎患者圍術(shù)期加速康復的應用作為研究對象，探討醫(yī)聯(lián)體模式下縣級醫(yī)院胸腰椎患者圍術(shù)期加速康復的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月我院骨科病房“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院骨科護理專家的指導下實施基于加速康復外科理念的疼痛管理模式，普通無痛病房繼續(xù)采用傳統(tǒng)疼痛管理模式。選取自2019年1月-12月在本醫(yī)院行胸腰椎手術(shù)的患者作為研究對象。觀察組109例患者，男34例，女75例，平均年齡（67.04±12.02）歲；文化程度：小學13例，初高中65例，大專以上31例；疾病病種：胸椎骨折25例，腰椎骨折45例，腰椎間盤凸出18例，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折13例，腰椎滑脫5例。對照組108例患者，男35例，女73例，平均年齡（63.02±13.07）歲；文化程度：小學15例，初高中61例，大專以上32例；疾病病種：胸椎骨折24例，腰椎骨折54例，腰椎間盤凸出18例，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折8例，腰椎滑脫4例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、疾病病種等資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：神志清醒；小學及以上文化；接受胸腰椎手術(shù)治療方式；同意配合參與疼痛評估和滿意度問卷調(diào)查。②排除標準：病情嚴重無法完成相關(guān)評估和調(diào)查者；意識障礙者。

1.3 方法 兩組患者護理人員均在骨科醫(yī)生的參與和指導下共同完成，依次實行術(shù)前指導、麻醉配合、康復鍛煉、出院指導等，患者的臨床手術(shù)均由專業(yè)資深、經(jīng)驗豐富的主治以上醫(yī)生完成。

1.3.1 對照組 對患者采用傳統(tǒng)疼痛管理模式，包括：術(shù)前對患者進行疼痛及臨床檢查評估、制定方案，密切關(guān)注患者疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑采用相應鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)合患者具體疼痛情況調(diào)整給藥劑量，并根據(jù)患者耐受情況給予術(shù)后功能鍛煉。本組患者予術(shù)前約6 h禁食、2 h禁水，術(shù)后予禁食6 h。

1.3.2 觀察組 將患者納入“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，實施專家的指導下基于加速康復外科理念的疼痛管理模式，主要包括術(shù)前準備、疼痛管理及術(shù)后護理等方面。

1.3.2.1 專家指導 ①前期培訓：中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院骨科護理專家在護士長徐守芳的帶領(lǐng)下，先后來我院進行骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理知識培訓三期，更新護理理念、開展技能培訓和考核，我院骨科護士人人掌握、人人過關(guān)。同時，我院骨科派出一名專科護士和兩名護理骨干在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院骨科學習1個月，全面掌握基于加速康復外科理念的疼痛管理模式。②全程參與：骨科護理專家結(jié)合我院骨科患者特點和科室工作情況制定了《霍山縣醫(yī)院“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”管理制度》《霍山縣醫(yī)院“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”護理工作指南》，確保各項護理措施和管理制度落到實處。并通過網(wǎng)上會診平臺，專家們?nèi)虆⑴c和指導患者的圍術(shù)期管理；充分發(fā)揮骨科博士工作站的優(yōu)勢，每周五醫(yī)療護理專家們親臨我院骨科示范病房進行查房和指導。③督查考核：骨科護理專家老師們嚴格針對各項考核指標進行對照督查，主要為臨床效果、疼痛管理和護理滿意度，并作為成功創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”的關(guān)鍵指標。

1.3.2.2 主要措施 ①術(shù)前護理：患者術(shù)前6 h進食流質(zhì)食物，術(shù)前4 h口服10%葡萄糖液500 mL，糖尿病患者飲用溫開水500 mL。②疼痛管理：開展疼痛知識教育，入院即向患者講解疼痛的新理念和鎮(zhèn)痛的方式方法，讓患者及家屬掌握相關(guān)注意事項和配合方法。進行疼痛評估與記錄，術(shù)前術(shù)后均采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行疼痛評估，并作為第五生命體征描繪在體溫單上，根據(jù)疼痛評分強度，醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理;護士在鎮(zhèn)痛處理后進行追蹤評估（靜脈或肌肉注射后30 min或者口服藥物后1 h）并記錄[2]；做好術(shù)中配合，麻醉師根據(jù)患者手術(shù)情況給予短效藥物鎮(zhèn)痛，手術(shù)護士術(shù)中注意給患者保暖，維持術(shù)中體溫37 ℃。遵循超前鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛護理原則[2]。

1.3.2.3 術(shù)后護理 ①早期進食：指導術(shù)后2 h指導少量飲水，術(shù)后4 h進少量流質(zhì)，術(shù)后12 h食用流質(zhì)食物，無不適即指導正常飲食，加強營養(yǎng)，減少長時間禁食引起的胃部不適。②早期活動：術(shù)后盡早協(xié)助患者進行被動活動，如肢體拉伸；術(shù)后24 h，指導患者在床上進行簡單活動，包括雙上肢、雙下肢主動運動等，并根據(jù)病情的恢復情況來安排適當?shù)幕顒訌姸龋粎f(xié)助選擇合適的支具并指導合理使用，鼓勵早期下床活動，預防深靜脈血栓的形成。③早期功能鍛煉：患者神志清醒后，指導開展四肢肢體活動，術(shù)后第1天行踝泵運動、股四頭肌鍛煉和直腿抬高訓練，術(shù)后1周指導腰背肌功能鍛煉，循序漸進，促進早日康復。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組患者平均住院時間、下地活動時間、切口疼痛及深靜脈血栓形成、壓力性損傷、腦積液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較臨床效果。②評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個時間段（術(shù)后12 h、24 h、48 h）的疼痛情況，采用VAS評分法（0～10分），得分與疼痛程度成正比。③調(diào)查兩組患者護理滿意度，采用自制護理滿意度調(diào)查問卷（百分制），內(nèi)容包括：患者對健康指導、疼痛控制、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、康復時間的滿意度，采用1（非常不滿意）～10（非常滿意）數(shù)字評分，得分與護理滿意度成正比。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者VAS評分情況比較 手術(shù)前，術(shù)后12 h兩組患者VAS評分相近（P＞0.05）；術(shù)后24 h、48 h，兩組患者VAS評分均下降，觀察組患者各個時間段VAS得分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分情況比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分情況比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 109 9.36±3.57 7.84±3.03 5.47±2.35 4.53±1.74對照組 108 9.15±3.25 8.95±3.17 7.64±2.84 5.94±2.29 t 0.291 1.698 3.956 3.298 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者護理滿意度比較 觀察組患者護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，手術(shù)成為臨床治療的主要方式之一，但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，會給患者造成疼痛，從而引發(fā)機體系列的應激反應，導致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復時間延長，不利于達到手術(shù)治療的預期效果?；诖?，加速康復外科理念出現(xiàn)并迅速在臨床上得到普及[3]。加速康復理念即通過在圍術(shù)期采用相應方式，達到緩解患者各項應激反應，減輕術(shù)后疼痛，從而有效加速患者各項臨床指標的康復，縮短住院時間，達到快速康復的目的[4]。由于上述優(yōu)勢，使得加速康復外科（ERAS）在骨外科中的胸腰椎手術(shù)治療方面的應用也極為廣泛，且效果極佳。

在骨科無痛病房中，將加速康復理念應用于圍術(shù)期疼痛管理，主要從飲食管理、圍術(shù)期疼痛管理、術(shù)后早期營養(yǎng)及康復訓練等方面進行。相關(guān)研究表明[5～6]，在治療過程中，為患者采用以加速康復外科理念為基礎(chǔ)的疼痛管理模式，能有效緩解患者術(shù)后疼痛，提升治療效果，且提升患者對護理的滿意程度。本研究獲得的體會主要有以下幾點：一是加速康復外科作為一項多學科合作的臨床治療方法，它的成功很大程度上取決于各個科室之間的有效合作[7]。研究表明，創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，對改善患者的疾病現(xiàn)狀、提前回歸社會均有一定的幫助；二是加強圍術(shù)期管理、麻醉方式和手術(shù)溫度及藥物的配合應用，有助于緩解疼痛、預防并發(fā)癥、促進康復，提高生活質(zhì)量[8]；三是圍術(shù)期加速康復理念的應用有利于醫(yī)生、護士、麻醉師共同參與患者的治療和護理，為患者提供治療、護理、康復一體化的整體醫(yī)療服務(wù)，本研究觀察組患者對護理的滿意度高于對照組，說明在降低患者術(shù)后痛感、促進其快速康復的基礎(chǔ)上，能極大程度提升患者對護理的滿意度，促進護患關(guān)系。觀察組患者的平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后24 h、48 h，兩組患者VAS評分均下降，觀察組患者各個時間段VAS得分均低于對照組（P＜0.05）。

縣級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體模式下創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，能夠得到上級醫(yī)院的有力扶持和親臨指導，便于建立與上級醫(yī)院全方位、多科室的密切合作，從而更好地規(guī)范圍手術(shù)期管理，促進骨科加速康復理念的推廣和持續(xù)改進，為患者提供更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療護理服務(wù)，以達到減少骨科患者圍術(shù)期焦慮和疼痛、減少創(chuàng)傷應激、降低圍手術(shù)期風險，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。2020年1月11日，中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院骨科尚希福博士團隊為我院骨科正式掛牌“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，將進一步促進我院骨科加速康復的推廣和持續(xù)改進，從而帶動我院學科建設(shè)和發(fā)展，持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗，提高患者的滿意度。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下縣級醫(yī)院創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，將加速康復應用于胸腰椎患者圍術(shù)期能夠獲得理想的應用效果，可以有效減輕患者疼痛，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而更好地促進患者術(shù)后康復，縮短住院時間，提升其護理滿意度，值得在縣級醫(yī)院推廣。