李 敏

相關(guān)研究指出，在各個(gè)不同的科室內(nèi)靜脈留置針當(dāng)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是在急診輸液的治療過(guò)程當(dāng)中卻并沒(méi)有得到廣泛的使用，其原因主要為留置針的家庭留置存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)院管理在安全方面的隱患[1]。失效模式及效應(yīng)分析(FMEA)模式主要是通過(guò)對(duì)以前及當(dāng)前過(guò)程當(dāng)中的相關(guān)失效模式數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)流程實(shí)施前瞻性的審視，并確認(rèn)其中的失效因子，再實(shí)施相關(guān)改進(jìn)措施，在一定期限中跟蹤運(yùn)行的效果，形成文本化的管理，在系統(tǒng)方面預(yù)防再發(fā)生相關(guān)失效模式[2]。FMEA模式主要步驟包括：主題確定、建立團(tuán)隊(duì)、構(gòu)建流程圖、危害分析、制定、執(zhí)行相關(guān)措施、效果評(píng)價(jià)[3]。本次研究選取我院急診科收治的行靜脈留置針患者120例，依據(jù)不同干預(yù)方式分成兩組，觀察FMEA模式的應(yīng)用效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年8月我院急診科收治的靜脈留置針患者120例，均為門(mén)診患者，依據(jù)不同干預(yù)方式分成兩組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在我院急診行靜脈留置針；符合使用靜脈留置針的標(biāo)準(zhǔn)；輸液治療療程：3～7 d；患者及家屬均知情；年齡20～60歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈不充盈、循環(huán)差；輸液時(shí)間＜3 d。不愿配合進(jìn)行研究者。對(duì)照組60例，年齡20～60歲，平均年齡（39.8±2.9）歲，其中男性患者26例，女性患者34例，疾病類(lèi)型：上呼吸道感染16例，腹瀉12例，支氣管肺炎11例，化膿性扁桃體炎15例，高熱6例；研究組60例，年齡20～60歲，平均年齡（40.1±2.4）歲，其中男性患者28例，女性患者32例，疾病類(lèi)型：上呼吸道感染17例，腹瀉13例，支氣管肺炎13例，化膿性扁桃體炎13例，高熱4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；且研究獲得倫理委員會(huì)認(rèn)證許可。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理方式。

1.2.2 研究組 對(duì)患者應(yīng)用FMEA模式。

1.2.2.1 主題確定 為了確保急診輸液患者更為安全的使用靜脈留置針，保證留置效果，將家庭留置安全性作為此次研究的主題。

1.2.2.2 構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 成立急診靜脈留置針項(xiàng)目管理小組，共8名成員，主管護(hù)師6名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科護(hù)士長(zhǎng)1名，所有小組成員都至少具有本科學(xué)歷。所有成員都熟練地掌握靜脈留置針的具體穿刺技能和靜脈輸液的具體流程。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組的總負(fù)責(zé)人，并選其中的主管護(hù)師1名作為秘書(shū)，負(fù)責(zé)此次研究FMEA模式的相關(guān)運(yùn)作資料記錄、整理。對(duì)所有小組成員都進(jìn)行系統(tǒng)性的FMEA模式相關(guān)知識(shí)教育及培訓(xùn)，探討急診靜脈留置針在使用過(guò)程當(dāng)中存在的相關(guān)問(wèn)題，并進(jìn)一步分析原因，確定改善措施，并假設(shè)預(yù)期的管理目標(biāo)。

1.2.2.3 制定急診靜脈留置針的操作流程 在急診使用靜脈留置針進(jìn)行輸液時(shí)的操作流程為：患者核對(duì)、作出醫(yī)囑、評(píng)估患者的病情→患者選擇→選擇血管→選擇留置針→皮膚消毒→穿刺靜脈→固定→藥液輸注→封管→封管之后的管理。

1.2.2.4 分析急診靜脈留置針的失效模式及其相關(guān)影響因素 依據(jù)急診患者靜脈留置針的家庭留置特殊性，使用頭腦風(fēng)暴法將靜脈留置針在使用過(guò)程當(dāng)中的可能失效模式、影響原因及后果分別一一列出，小組團(tuán)隊(duì)當(dāng)中的成員依據(jù)實(shí)際工作過(guò)程當(dāng)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所有急診科護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，得出每項(xiàng)失效模式的嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻率（O）、失效檢驗(yàn)難度（D），計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)危急值（RPN），計(jì)算公式為：RPN=S×O×D。其中，S、O、D分別通過(guò)1分～10分來(lái)進(jìn)行描述，1分提示特別不可能，10分提示十分可能發(fā)生。將所有列出的失效模式當(dāng)中得分高位的列作使用留置針的風(fēng)險(xiǎn)因子。所有的分析結(jié)果都通過(guò)FMEA模式小組的認(rèn)可及確認(rèn)，最終得到高風(fēng)險(xiǎn)因子4個(gè)，分別為：外滲、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞、脫管/意外拔針。依據(jù)所有失效模式的RPN值水平來(lái)評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)性，RPN值水平越高提示其風(fēng)險(xiǎn)性更高。

1.2.2.5 制定相關(guān)改善措施 ①建立并完善急診靜脈留置針的應(yīng)用管理制度，認(rèn)真執(zhí)行臨床使用評(píng)估量表，制定相關(guān)操作流程及質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；制定使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，并發(fā)放給患者及其患者家屬，同時(shí)給予患者發(fā)放一次性的輸液貼以備用；制定同意知情協(xié)議書(shū)，并發(fā)放給患者及其患者家屬簽字；建立使用急診靜脈留置針登記本；并向患者及其患者家屬告知科室的電話(huà)。②預(yù)防導(dǎo)管堵塞：在封管時(shí)將生理鹽水改成稀釋肝素（10 U/mL），用量3～5 mL，正壓封管。③預(yù)防外滲：在進(jìn)行留置針的穿刺過(guò)中，盡量選擇直且粗的靜脈血管，在藥物輸注時(shí)，先輸入刺激性及高滲性的藥物，然后再輸入非刺激性的藥物，所有藥物輸入完成之后使用生理鹽水對(duì)管路進(jìn)行沖洗。④預(yù)防意外脫管/拔針：教育患者及其家屬一定要注意對(duì)靜脈留置針的保護(hù)，在穿衣的時(shí)候，先行穿帶有留置管路的一側(cè)，在脫衣的時(shí)候，先脫沒(méi)有留置管路的一側(cè)，再脫帶有留置管路的一側(cè)。在睡覺(jué)時(shí)，使用干凈或全新的襪套來(lái)對(duì)管路進(jìn)行保護(hù)，一定要注意睡姿，避免對(duì)留置管路位置產(chǎn)生壓迫。對(duì)靜脈留置針的固定方式進(jìn)行改進(jìn)：除了臨床中常規(guī)的留置針固定之外，留置位置在頭部時(shí)，給予患者戴網(wǎng)狀的彈力頭套；留置位置在四肢時(shí)，給予患者使用帶彈力的自粘繃帶，作“8”字狀兩層固定，不能過(guò)緊或過(guò)松，松緊一定要適宜，確保血管末梢的血液循環(huán)不受影響。⑤預(yù)防穿刺點(diǎn)感染：每天在輸注藥物時(shí)對(duì)患者的穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，是否出現(xiàn)硬結(jié)或紅腫等現(xiàn)象；在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中，一定要嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)無(wú)菌操作技術(shù)的原則，認(rèn)真地執(zhí)行各種消毒，并及時(shí)的對(duì)敷貼進(jìn)行更換。⑥進(jìn)行系統(tǒng)性的健康宣教，保證健康宣教效果：由傳統(tǒng)的單純口頭宣教，改成書(shū)面、口頭雙重教育的方式，同時(shí)在急診科室不定時(shí)的播放相關(guān)靜脈留置針的相關(guān)知識(shí)及資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組在干預(yù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生比率。②觀察比較兩組留置針的平均留置天數(shù)。③觀察比較兩組干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度。使用我院自行制作的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)估表，對(duì)兩組干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度實(shí)施評(píng)估；評(píng)分范圍：0～100分。十分滿(mǎn)意：≥80分；滿(mǎn)意：79～60分；不滿(mǎn)意：≤59分[4]。④觀察比較兩組干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機(jī)值（RPN）。RPN的計(jì)算方法為：RPN=S×O×D。小組團(tuán)隊(duì)當(dāng)中的成員依據(jù)實(shí)際工作過(guò)程當(dāng)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，在干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)所有急診科護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，得出每項(xiàng)失效模式的嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻率（O）、失效檢驗(yàn)難度（D），計(jì)算RPN；其中，S、O、D分別通過(guò)1～10分來(lái)進(jìn)行描述，1分提示特別不可能，10分提示十分可能發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較 研究組患者的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者留置針的平均留置天數(shù)比較 研究組患者留置針的平均留置天數(shù)為（3.9±0.9）d，對(duì)照組患者留置針的平均留置天數(shù)為（2.1±0.4）d，研究組患者留置針的平均留置天數(shù)顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（t=19.403，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度比較 研究組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度比較 例(%)

2.4 兩組患者干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機(jī)值比較 研究組患者風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機(jī)值水平均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機(jī)值比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機(jī)值比較（±s）

組別 n 外滲 穿刺點(diǎn)感染 導(dǎo)管堵塞 脫管/意外拔針

3 討 論

研究表明，在使用靜脈留置針的患者當(dāng)中，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的比率約在23%左右，且在老年患者及幼兒患者當(dāng)中的相關(guān)并發(fā)癥的比率顯著高于年輕及中年群體[5]。

FMEA模式是一種持續(xù)性的質(zhì)量控制方法及過(guò)程。在急診靜脈留置針患者輸液安全性進(jìn)行分析的過(guò)程中使用FMEA模式，能夠更加清晰、全面地發(fā)現(xiàn)影響患者留置安全的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)確定相關(guān)影響因素，然后再制定可行、切實(shí)的改進(jìn)預(yù)防措施，最終形成具有科學(xué)性、針對(duì)性的靜脈留置針操作流程及質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]。讓靜脈留置針的風(fēng)險(xiǎn)管理變得標(biāo)準(zhǔn)化及程序化，大大的提高了急診靜脈留置針患者的安全性。意外脫管/拔針是急診留置針患者家屬及醫(yī)護(hù)人員在主觀方面的最大顧慮及擔(dān)憂(yōu)。在臨床實(shí)際的工作當(dāng)中，使用彈力自粘繃帶及網(wǎng)狀頭套來(lái)對(duì)患者的穿刺局部進(jìn)行加壓包扎，使得脫管現(xiàn)象大大降低，顯著降低RPN值。外滲方面，在穿刺時(shí)盡量選擇直且粗的靜脈血管，并對(duì)輸液順序進(jìn)行合理的安排，使得研究組的外滲發(fā)生比率顯著降低，RPN值降低。穿刺點(diǎn)感染方面：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員書(shū)面及口頭雙重的宣教方式，大大地提高了患者對(duì)靜脈留置針相關(guān)知識(shí)的知曉及了解，從而降低發(fā)生穿刺點(diǎn)感染的風(fēng)險(xiǎn)及比率，顯著降低RPN值[7]。本次研究組患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機(jī)值（RPN）水平均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。提示應(yīng)用FMEA模式可大大降低患者發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)及比率。

FMEA是屬于前瞻性的一種系統(tǒng)評(píng)估流程，在臨床相關(guān)醫(yī)療安全的管理方面已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用，且均取得了較為理想的成效。其通過(guò)調(diào)查、分析原因，對(duì)存在缺陷及不足的地方進(jìn)行科學(xué)、具有有針對(duì)性的干預(yù)及改進(jìn)。將其應(yīng)用在急診靜脈留置針患者的風(fēng)險(xiǎn)管理當(dāng)中，可以前瞻性的發(fā)現(xiàn)在輸液過(guò)程中的缺陷及風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行針對(duì)性地改進(jìn)，從而降低各種風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。本次研究組患者留置針的平均留置天數(shù)顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)急診靜脈留置針患者較短的留置時(shí)間，小組成員進(jìn)行積極的討論、組織，同時(shí)查閱、參考相關(guān)文獻(xiàn)，將傳統(tǒng)的使用生理鹽水進(jìn)行封管改為使用稀釋后的肝素鈉溶液來(lái)進(jìn)行封管，同時(shí)對(duì)固定方法進(jìn)行改進(jìn)。提高醫(yī)護(hù)人員的穿刺技術(shù)，從而使得靜脈留置針的平均留置時(shí)間顯著延長(zhǎng)。研究組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)急診靜脈留置針患者使用FMEA模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，可降低患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的比率，提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，提升患者留置針的平均留置天數(shù)。